hematoschezia

7/26/2019 Hematoschezia

1/12

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Paskalina Tanda Tangan

NIM : 11.2013.248

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irena Sandra Sari S!.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengka!: Sdr. "# Pekerjaan : $iras%as&a

'enis kelamin : (aki)laki Pendidikan &erak*ir : SM+

Suku bangsa : 'a%a S&a&us !erka%inan : Menika*

Tanggal la*ir : 21)03)1,,4 N-m-r M : 4041

+lama& : Tu%ang T 0, / $ 03

aranganar DemakTanggal masuk : 30 Mare& 201

+gama : Islam Dira%a& di ruang : e&ani

A. ANAMNESIS

Diambil dari au&-anamnesis : Tanggal 1 Mare& 201 Pukul 1.00 $I

Keluhan Utama: + dara* jam SMS.

Riwayat Penyakit Sekaan!:

Pasien mengelu* + berdara* sejak jam sebelum masuk ruma* saki&. +

k-nsis&ensi se!er&i bubur dan beram!ur dara* ber%arna agak mera* gela! &idak

berlendir sebanak 4 kali. Se&ia! kali + kira)kira sebanak se!erem!a& gelas. Saa&mau + !eru& &erasa saki& lalu meng*ilang se&ela* + keluar. Se&ela* i&u !asien

menga&akan badan &erasa lemas dan ke!ala !using *ingga sem!a& !ingsan. Pasien juga

mengaku &erasa mual namun &idak mun&a* &idak demam dan juga &idak ada ba&uk !ilek.

Sebelumna &idak !erna* mengalami + dara* sediki&!un juga &idak ada ri%aa&

keluarna benj-lan dari anus. Saa& + !un dubur &idak &erasa saki&.

1


2/12

Pasien menga&akan sebelumna &idak !erna* keluar dara* saa& + &idak ada

ri%aa& jajan sembarangan &idak ada ber!ergian ke luar k-&a dan &idak ada ri%aa&

mengk-nsumsi -ba&)-ba&an a!a!un sebelumna. + &idak ada kelu*an.

Riwayat Penyakit Dahulu :i%aa& !enaki& jan&ung !enaki& ginjal *i!er&ensi kening manis asma dan alergi

disangkal -le* !asien. i%aa& maag diakui. Sa&u minggu sebelumna !asien

menga&akan dira%a& karena demam berdara*.

Riwayat Kelua!a:

Tidak ada keluarga ang menderi&a !enaki& ang sama se!er&i !asien.

i%aa& !enaki& kening manis alergi asma dara* &inggi &um-r saki& kuning dan

saki& jan&ung dalam keluarga disangkal -le* !asien.

". PEMERIKSAAN #ASMANI

a. Pemeik$an umum

eadaan umum : &am!ak lema*.esadaran : -m!-s men&is

Tanda 5i&al :

Tekanan dara*: 80/0 mm6g

Nadi : 13 kali/meni& 7regular keil isi dan &egangan kurangNa9as : 24 kali/meni&

Su*u aksila : 3- ;

era& badan : 0 kgTinggi badan : 10 m

MI : 20 kg/m2 7n-rm-%eig*&

%. Pemeik$aan Fi$ik

e!ala : N-rm-e!*ali tu!& 'ahi kuan! &idak &eraba benj-lan.

ambu& : 6i&am dis&ribusi mera&a &ak &am!ak al-!esia &idak muda* r-n&-k.

uli& : Sa%- ma&ang ik&erik 7) !ua& 7) lesi 7) !&e*iae7)Ma&a : iasi 7)Mulu& : ibir sian-sis 7) !ursed li!s brea&*ing 7) bibir kering 7) ulkus 7) T1)

T1 &enang 9aring *i!eremis 7) lida* *i!eremis 7) a&r-9i !a!il lida* 7)!erdara*an gusi 7) *i!er&r-9i ginggi>a 7)

(e*er : Tidak ada !embesaran kelenjar ge&a* bening dan kelenjar &ir-id &idak

ada benj-lan re&raksi su!ras&ernal 7) *i!er&r-9i musulus

2


3/12

s&ern-leid-mas&-ideus 7) de>iasi &rakea 7= '5P =2 m62? brui& 7)

Th&a/

Ins!eksi : en&uk &*-ra@ n-rmal !ergerakan dinding dada sime&ris saa& s&a&is dan

dinamis &i!e !erna9asan abd-min-&*-rakal re&raksi sela iga 7) s!ider

ner>i 7) jejas &rauma 7) benj-lan 7) gne-mas&ia 7) a&r-9i musulus

!e&-ralis ma-r 7).

Pulm&

+n&eri-r P-s&eri-r

Ins!eksi Pergerakan dinding dada sime&ris saa&

s&a&is dan dinamis jejas &rauma 7).

Pergerakan dinding dada sime&ris saa&

s&a&is dan dinamis.

Pal!asi Sela iga &idak melebar 9remi&us &ak&il

sime&ris neri &ekan 7).

Sela iga &idak melebar 9remi&us &ak&il

sime&ris neri &ekan 7)

Perkusi S-n-r !ada kedua la!ang !aru.a&as !aru *a&i !ada I;S 5 !eranjakan

*a&i 2 m dari ba&as !aru *a&i.

S-n-r !ada kedua la!ang !aru

+uskul&

asi

Suara na9as dasar >esikuler =/= suara

na9as &amba*an : r-nk*i 7)/) %*eeAing

7)/) di seluru* la!ang !aru kanan dan

kiri.

Suara na9as dasar >esikuler =/= suara

na9as &amba*an : r-nk*i 7)/) %*eeAing

7)/) di seluru* la!ang !aru kanan dan

kiri.

0&

Ins!eksi : i&us -rdis &idak &erli*a&.

Pal!asi : i&us -rdis &eraba di 1 m medial dari linea midla>iula sinis&ra I;S 5

Perkusi : a&as kanan : I;S I5 linea !aras&ernal de@&ra. a&as a&as : I;S II linea s&ernal sinis&ra.

Pinggang : I;S III linea !aras&ernal sinis&ra.

a&as kiri : 1 m medial linea midla>iula sinis&ra I;S 5.

+uskul&asi : ' I)II murni regular gall-! 7) murmur 7).

A%'&men

Ins!eksi : da&ar &idak &am!ak !elebaran >ena 7) a!u& medusa 7) &idak &am!ak

luka bekas -!erasi s&riae 7) massa 7).

+uskul&asi : bising usus 7= n-rm-!eris&al&ik.

Perkusi : s*i9&ing dullness 7) area &raube &im!ani neri ke&-k ;5+ 7) !ekak

3


4/12

*a&i 10 m dari ba&as !aru *a&i.

Pal!asi : su!el &idak &eraba massanyei tekan e*i!a$tium ,-1 nyei tekan

e!i& um%iliku$ ,- undulasi 7)

6a&i : &idak &eraba

(ien : &idak &erabaBinjal : ball-&emen dan bimanual ginjal &idak &eraba

2enital : &idak dilakukan !emeriksaan

4


5/12

Ek$temita$ :

5

Ek$temita$

Su*ei&

De/ta Sini$ta

?&-& : &-nus N-rm-&-nus N-rm-&-nus

?&-& : Massa


6/12

0. Da3ta A%n&malita$

Anamne$i$

1. 6aema&-s*eAia sejak jam SMS2. -lik abd-men

Pemeik$aan 3i$ik

1. Tanda >i&al : TD 80/0 E Nadi 13@/meni&2. uli& : &urg-r da*i menurun

3. Ma&a : k-njung&i>a !ua& 7=

4. -lemi+ssesmen& :

Menga&asi !erdara*an

Menga&asi gangguan *em-dinamik

Menari sumber !erdara*anIPD@ 7Ini&ial Plan Diagn-sis :

Dara* lengka! 76b leuk-si& di99 -un& &r-mb-si& = (


7/12

"eses ru&in

#SB abd-men

-l-n-sk-!i

e&al &-u*er

IPT@ 7Ini&ial Plan T*era! :

Puasa sam!ai keadaan umum s&abil

Me&r-nidaA-le &ab 00 mg 3@1

IPM@ 7Ini&ial Plan M-ni&-ring:

M-ni&-r &anda)&anda >i&al

M-ni&-r kadar 6b

IP


8/12

Pemeik$aan Penun(an!

D++6 F 30 Mare& 201

#eni$ 4 Tan!!al 56 Maet 7689 Nilai N&mal

Daah utin

H% :19 8517 ;8


9/12

KIMIA DARAH

#reum 2 1 ) 40 7mg/d(

;rea&inin 11 0, F 13 7mg/d(

Na&rium 132 13 F 14 7mm-l/(

alium 481 3 F 1 7mm-l/(

IMUNOSEROLO2I

;erdis&ensi

5#.o P&$tat #kuran &ak membesar n-dul/kalsi9ikasi 7)

o Tam!ak !enebalan dinding b-%el

o Bas&er suli& dinilai &er&u&u! gambaran udara

o KESAN

Tak tam*ak !am%aan $i&$i$ he*ati$ mau*un hi*eten$i *&ta

Pene%alan 'in'in! %&wel1 $u$*ek !am%aan in3lama$i

K&l&n&$k&*i @ 8 A*il 7689

o HASIL S-!e sam!ai di -l-n &rans9ersum. Seara &eknis suli& insersi lebi*

dalam. Sam!ai di -l-n &rans9ersum &idak dida!a&kan !erdara*an ak&i9 &idak ada

di>er&ikel masa &um-r

o KESIMPULAN ;-l-n-s-! n-rmal sam!ai di -l-n &rans9ersum

9


10/12

10


11/12

"?((?$ #P

FOLLOC UP

F&ll&w u* 58 Maet 7689

S : + dara* suda* ber*en&i bada masi* &erasa lemas ser&a agak !using. Mual suda* *ilang.

Sering ken&u&? : TT5 TD: 110/0 N : 120@/meni& : 24@/meni& S: 30H;

Pemeriksaan "isik:

Ke*ala : n-rm-*e!ali. Ma&a : k-njung&i>a !ua& =/= sklera ik&erik )/) edema !albebra )/) bibir

sian-sis 7)

Lehe : elenjar ge&a* bening &idak membesar ar&eri kar-&is &eraba kua& re&raksi su!ras&ernal 7)

Th&ak$:

Pulm& :Ins!eksi : &*-raks sime&ris saa& s&a&is dan dinamis i&us &idak &erli*a& re&raksi sela iga 7)

Pal!asi : Neri &ekan 7) sela iga melebar 7) 9remi&us &ak&il sime&ris massa 7)

Perkusi : s-n-r !ada kedua la!ang !aru+uskul&asi : SN >esikuler =/= r*-nki )/) %*eeAing )/)

0&

' I F II murni reguler &idak ada murmur &idak ada gall-!

A%'&men

Ins!eksi : menda&ar

+uskul&asi : bising usus 7= n-rm-!eris&al&ik

Perkusi : &im!aniPal!asi : Neri &ekan e!igas&rium 7= massa 7)

Ek$temita$ +kral *anga& =/= edema &ungkai )/)

+ : 6ema&-s*eAia anemiaP: Trans9usi dara* 3 9l *ek dara* se*abis &rans9usi

F&ll&w u* 8 A*il 7689

S : + air dara* 2@ semalam &erasa mual namun &idak mun&a*. Saki& !eru& dan neri dubur

&idak ada. Tidak sam!ai !using.

? : TT5 TD: 120/80 N : 102@/meni& : 20@/meni& S: 38H;Pemeriksaan "isik:

Ke*ala : n-rm-*e!ali. Ma&a : k-njung&i>a !ua& =/= sklera ik&erik )/) edema !albebra )/) bibir

sian-sis 7)

Lehe : kelenjar ge&a* bening &idak membesar re&raksi su!ras&ernal 7)

Th&ak$:

Pulm& :Ins!eksi : &*-raks sime&ris saa& s&a&is dan dinamis re&raksi sela iga 7) i&us &idak &eraba

Pal!asi : Neri &ekan 7) sela iga melebar 7) 9remi&us &ak&il sime&ris massa 7)

Perkusi : s-n-r !ada seluru* la!ang !aru

+uskul&asi : SN >esikuler =/= r*-nki )/) %*eeAing )/)

0&

' I F II murnis reguler i&us &eraba kua& angka&.

A%'&men

11


12/12

Ins!eksi : menda&ar

+uskul&asi : bising usus 7= *i!er!eris&al&ik

Perkusi : &im!aniPal!asi : Neri &ekan e!igas&rium 7) edema 7)

Ek$temita$ +kral *anga& 7= edema &ungkai )/)

+ : 6ema&-s*eAia anemiaP : -l-n-sk-!i

F&ll&w u* 7 A*il 7689

S : Suda* &idak ada kelu*an. + dara* 7)

? : TT5 TD: 110/0 N : 8@/meni& : 20@/meni& S: 30H;

Pemeriksaan "isik:

Ke*ala : n-rm-*e!ali. Ma&a : k-njung&i>a !ua& )/) sklera ik&erik )/) edema !albebra )/) bibir

sian-sis 7)

Lehe : kelenjar ge&a* bening &idak membesar re&raksi su!ras&ernal 7)

Th&ak$:

Pulm& :Ins!eksi : &*-raks sime&ris saa& s&a&is dan dinamis re&raksi sela iga 7) i&us &idak &eraba

Pal!asi : Neri &ekan 7) sela iga melebar 7) 9remi&us &ak&il sime&ris massa 7)Perkusi : s-n-r !ada seluru* la!ang !aru

+uskul&asi : SN >esikuler =/= r*-nki )/) %*eeAing )/)

0&

' I F II murnis reguler i&us &eraba kua& angka&.

A%'&men

Ins!eksi : menda&ar+uskul&asi : bising usus 7= *i!er!eris&al&ik

Perkusi : &im!ani

Pal!asi : Neri &ekan e!igas&rium 7) edema 7)Ek$temita$ +kral *anga& 7= edema &ungkai )/)+ : *ema&-s*eAia !-s& anemia renana !ulang

12

hematoschezia

Documents