KOP INSTANSI

SURAT IZIN BELAJARNo. …………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Jabatan :

Alamat :

Memberikan Izin Belajar kepada :

N a m a : dr. ANNIS RAKHMAWATI

No. Induk Pegawai : 201301327

Tempat/Tgl Lahir : Purworejo / 12 Januari 1988

Jabatan :

Alamat :

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM di Program studi Kardiologi.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

………………….,…………… 2015Hormat kami,

…………………