7/25/2019 Form Permohonan Surat Keterangan.doc

1/2

Baturaja, 10 Pebruari2015

Perihal : Permohonan untuk

Dikeluarkan Surat Kepada,

Keterangan Tidak Yth Ketua Pengadilan !egeriPernah dihukum dan tidak di"abut #ak Pilih Baturaja

Di $

B%T&'%(%

Yang bertanda tangan diba)ah ini :

!ama :

(eni* Kelamin :

Kebang*aan :

%gama :Tempat dan Tgl +ahir :

%lamat :

Pekerjaan :

!o Telepon #P :

&ntuk Keperluan :

Dengan ini *a-a mengajukan permohonan kehadapan .bu kiran-a .bu berkenan memberikan

mengeluarkan Surat Keterangan tidak pernah dihukum dan tidak di"abut hak pilih

Sebagai bahan pertimbangan Bapak ber*ama ini *a-a lampirkan :

1. Photo /op- Kartu Tanda Penduduk (1 Lembar Legalisir Capil)2. Surat Pern-ataan Tidak Pernah enjalani Pidana Penjara

3. oto"op- SK/K (1 Lembar Legalisir POLRES

4. oto 34 Ber)arna 67 +embar

5. oto /op- %kte Kelahiran .ja8ah Terakhir

Demikianlah permohonan ini, ata* perkenaan .bu untuk mengabulkan *a-a u"apkan terima

ka*ih

#ormat Sa-a Pemohon,

Materai 6000

6

oto

3 9

7/25/2019 Form Permohonan Surat Keterangan.doc

2/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan diba)ah ini :

!ama :

(eni* Kelamin :

Kebang*aan :

%gama :

Tempat dan Tgl +ahir :

%lamat :

Pekerjaan :

!o Telepon #P :

&ntuk Keperluan :

Dengan ini *a-a men-atakan dengan *e*ungguhn-a bah)a *a-a tidak pernah menjalani

Pidana Penjara berda*arkan Putu*an Pengadilan -ang telah memperoleh kekuatan hukum tetap,karena melakukan Tindak Pidana -ang dian"am Pidana Penjara 5 6lima tahun atau lebih

Demikian Surat Pern-ataan ini *a-a buat dengan *ebenarn-a dan apabila dikemudian hari

tidak benar maka :

1 Pemilihan -ang *a-a ikuti dan tern-ata *a-a terpilih maka kemenangan *a-a batal demi

hukum2 *a-a ber*edia dituntut berda*arkan hukum -ang berlaku

Demikian Surat Pern-ataan ini *a-a buat dengan *ebenarn-a untuk dapat dipergunakan*ebagaimana me*tin-a

Baturaja, 10 Pebruari20152013

#ormat Sa-a Pemohon,

Materai 6000

6