KL/FO/FPKRI/150411/01 Halaman 1 / 2

Data Pemegang Polis & Tertanggung

- Isi/lengkapi/coret apabila perlu.- Beri tanda dalam kotak pertanyaan pilihan.- Jika pengisian salah, harap dicoret dan ditandatangani (jangan menggunakan tip ex).

þ

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP (diisi oleh pemegang polis/tertanggung)

Agar mempercepat proses klaim, harap semua pertanyaan dibawah ini dijawab dengan benar, lengkap dan jelas

Yang bertandatangan dibawah ini:

Menerangkan bahwa:

Pria Wanita

Pria WanitaNama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :

Nomor Polis :

Nomor KTP/identitas lain :

Nomor Telepon/Handphone :

Jenis Kelamin :

Jenis Kelamin :

Pria WanitaJenis Kelamin :

Data Pasien

Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan*

Diderita sejak

Nama Pasien :

Nama Panggilan/Alias :

Tempat & Tanggal Lahir :

Nomor KTP/identitas lain :

Telah dirawat inap pada

Periode Perawatan :

Nama & Alamat Rumah Sakit :

Dokter yang merawat :

No. Kartu Pasien :

- - Usia :(tgl-bln-thn)

- - - - (tgl-bln-thn)s/d

Jika Rawat Inap karena Penyakit

Jika Rawat Inap karena Kecelakaan

- - (tgl-bln-thn)

- - (tgl-bln-thn)

atau sejak,

Keluhan & gejala yangmenyebabkan masukrumah sakit

Tempat & tanggal terjadinya kecelakaan :

Keadaan luka secara terperinci :

Kronologis terjadinya kecelakaan* :

Jika Rawat Inap karena Penyebab lain

Apakah penyebab rawat inap disebabkan :oleh pengaruh alkohol/narkotika/obat-obatan/lainnya ?

Sejak kapan keluhan &gejala tersebut pertamakali muncul

Nama/Diagnosa Penyakit

*gunakan lembar tambahan jika diperlukan

PT MNC Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

PT MNC Life Assurance | MNC Financial Center 18th Floor, Jl. Kebon Sirih No. 21-27, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 2970 4288 | F. +6221 3983 7011 | Call Center 1500 899 | customer@mnclife.com

KL/FO/SKDHI/150411/01 Halaman 2 / 2

Jika Ya, Penyakit:Apakah Anda memiliki riwayat penyakit :yang berhubungan dengan hipertensi,kencing manis, jantung, paru-paru,kejiwaan, bawaan, HIV, lainnya?

Nama Dokter/Rumah Sakit/Puskesmas/Laboratorium yang pernah Anda kunjungi untuk konsultasi penyakit lainnya?

Nama Perusahaan Asuransi Nama Program Asuransi No. Polis AsuransiPolis lain yang dimiliki oleh tertanggung

Ya Tidak

Diderita sejak:

Apabila klaim disetujui, pembayaran klaim akan ditransfer ke:

Pengajuan Klaim Meninggal Dunia harus disertai dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:

DATA REKENING

Atas Nama :

No. Rekening :

Nama Bank :

Cabang :

Formulir Pengajuan Klaim Rawat Inap Asli

Surat Keterangan Dokter untuk Rawat Inap Asli

Fotokopi polis

Fotokopi legalisir kartu pengenal tertanggung

Kwitansi/bukti pembayaran dari rumah sakit dan seluruh perinciannya Asli

Fotokopi legalisir hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, EKG, dll)

Dokumen lain yang dianggap perlu

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Ditandatangani di: Tanggal: - - (tgl-bln-thn)

TANDATANGAN & NAMA JELAS

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap danbenar. Dengan ini saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepadasetiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atauPerorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT MNC Life Assurance atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung. Foto- kopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya.

PT MNC Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

PT MNC Life Assurance | MNC Financial Center 18th Floor, Jl. Kebon Sirih No. 21-27, Jakarta 10340, Indonesia | T. +6221 2970 4288 | F. +6221 3983 7011 | Call Center 1500 899 | customer@mnclife.com