FORM 1 : Laporan TahunanLaporan Pondok Pesantren Salafiyah

Penyelenggara Program Wajib Belajar Pendidikan DasarTahun :

I. Identitas1 Nama Pondok Pesantren :2 Nomor Statistik Pesantren :3 Alamat Lengkap :4 Penanggungjawab Program :5 Nomor Piagam Penetapan :

II. Kegiatan Belajar Mengajar1. Alokasi Waktu Pelajaran Umum Perminggu/Perbulan*)

A IPA : jamb Matematika : jamc B.Indonesia : jamd Lainnya : 1) ……………… : jam

2) ……………… : jam 3) ……………… : jam

2. Waktu Belajar : a. Pagi b. Siang c. Sore d. Malam3. Tempat Belajar : a. Masjid b. Kelas c. Aula d. ………4. Tahun belajar dimulai : a. Juli b. Syawal c. ……

III. III. Ketenagaan1. Guru Mata Pelajaran Umum

No. Nama Pend. Terkahir Fak/Jurusan Mata Pelajaran

yang diasuh

Kursus yang pernah diikuti

Ket.

12345

2. Tutor/Pembimbing Perpustakaan:

No. Nama Pend. Terkahir Fak/Jurusan Mata Pelajaran

yang diasuh

Kursus yang pernah diikuti

Ket.

12345

IV. Santri Peserta Program Wajar Dikdas1. Salafiyah Ula (Dasar)

Pogram Tahunan

Jenis Kelami

n

UsiaKet.<7 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 >18

Tahun I LP

Tahun II LP

Tahun III LP

Tahun IV LP

Tahun V LP

Tahun VI LP

2. Salafiyah Wustha (Lanjutan)

Pogram Tahunan

Jenis Kelami

n

UsiaKet.<7 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 >18

Tahun I LP

Tahun II LP

Tahun III LP

V. Sarana Pendidikan1. Ruang Belajar : Lokal2. Bangku Belajar : _______ Buah3. Alat Peraga : ada / tidak ada *)4. Perpustakaan : a. Jumlah judul judul b. Jumlah buku exp5. Buku Mapel Umum : a. IPA exp b. Bhs. Indonesia exp

c. Matematika exp6. Buku Penunjang : a. IPS exp b. PPKN exp

c. Buku-buku lain : 1) exp 2) exp

VI. Bantuan yang pernah diperoleh :

No. Jenis Bantuan Jumlah Bantuan Instansi Pemberi Bantuan

VII. Lain-lain (Hal-hal yang perlu dilaporkan)

……………………. ,20 ..

Pimpinan Pondok Pesantren

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu