Borang 3
(A) BUTIRAN PERIBADI
Nama : __________________________________________________
Jantina :
No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak : _____________________________________________
Tarikh Lahir : ______________________________ Umur : ____________________
Bangsa : ____________________ Agama : ____________________
Sekolah : __________________________________________________
Kumpulan / Daerah : __________________________________________________
No. Telefon (R) : _________________________ No. Telefon (B) : ________________________
(B) BAHAGIAN PERAKUAN
Adalah dengan ini diakui Pengakap Kanak-kanak tersebut telah menjalani latihan dan ujian di dalam Skim Latihan Pengakap Kanak-kanak dengan cemerlang dan jayanya dengan mematuhi segala syarat dan peraturan yang terkandung di dalamnya.
Tandatangan Pemimpin & Cop Rasmi : __________________________________________________
Tarikh : ________________________ Nama : __________________________________________________
(C) BAHAGIAN KELULUSAN DAERAH
Saya memperakui dan meluluskan percalonan ini.
Tandatangan Pesuruhjaya Daerah & Cop Rasmi : _______________________________________
Tarikh : ________________________ Nama : _________________________________________________
(D) UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT KOROBORI
NO. RESIT RM TUNAI / CEK NO. TARIKH TANDATANGAN
10
KOROBORI PENGAKAP KANAK-KANAKNEGERI JOHOR 2016
BORANG PENCALONANANUGERAH KETUA PESURUHJAYA NEGERI / RAMBU
PENGAKAP KANAK-KANAK
L P