Download - Tinjauan Pustaka CAP
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
1/30
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Definisi CAP berdasarkan IDSA 2004 ( Infectious Disease Society Of
America) adalah infeksi akut dari parenkim paru dengan geala!geala infeksi akut"
ditambah dengan adan#a infiltrat pada pemeriksaan radi$grafi atau suara paru
abn$rmal pada pemeriksaan auskultasi pada pasien #ang tidak sedang dalam
pera%atan rumah sakit ataupun panti pera%atan dalam kurun %aktu 14 hari
sebelum timbuln#a geala. &eban#akan pasien memiliki geala #ang tidak spesifik
seperti fatigue" sakit kepala" mialgia" dan an$re'ia. eala dari pneum$nia dapat
meliputi demam atau hip$termi" kekakuan $t$t!$t$t" dispneu" n#eri dada" batuk
#ang baru teradi dengan atau tidak adan#a pr$duksi sputum atau perubahan
%arna sekret pada pasien dengan batuk kr$nik (Amrita" 2010).
ambar 1 Anat$mi Pulm$
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
2/30
enurut *erem# (200+)" Pneum$nia #ang didapat dari k$munitas
(community acquired pneumonia" CAP) adalah pneum$nia #ang didapatkan di
mas#arakat #aitu teradin#a infeksi di luar lingkungan rumah sakit. Infeksi saluran
pernafasan ba%ah #ang teradi dalam 4, am setelah dira%at di rumah sakit pada
pasien #ang belum pernah dira%at di rumah sakit selama - 14 hari.
2.2 pidemi$l$gi
Insidensi tahunan/ !11 kasus per 1.000 $rang de%asa 1!4 perlu di
ra%at dirumah sakit (1!4 kasus)" dan !10 di$bati di IC3. Insidensi paling tinggi
pada pasien #ang sangat muda dan usia lanut. $rtalitas/ !12 pada pasien
#ang dira%at di rumah sakit 2!0 pada pasien IC3 (*erem#" 200+). Di 3nited
States" insidensi untuk pen#akit ini menapai 12 kasus tiap 1.000 $rang de%asa.
&ematian untuk pasien ra%at alan kurang dari 1" tetapi kematian pada pasien
#ang dira%at di rumah sakit ukup tinggi #aitu sekitar 14 (Alberta edial
Ass$iati$n" 2002). Di negara berkembang sekitar 10!20 pasien #ang
memerlukan pera%atan di rumah sakit dan angka kematian diantara pasien
tersebut lebih tinggi" #aitu sekitar 50!40 (Sainadi#asa" 2011). Di Ind$nesia
sendiri" insidensi pen#akit ini ukup tinggi sekitar !5 dengan kematian
menapai 20!0 (6armaia" 2007).
Pneum$nia k$munitas menduduki peringkat keempat dan sepuluh pen#akit
terban#ak #ang dira%at per tahun. Dari data Southeast Asia Medical Information
Center (SEAMIC) Health Statistic 2001 pneum$nia merupakan pen#ebab
kematian n$mer 7 di Ind$nesia" n$mer 8 di 9runei" n$mer + di ala#sia" n$mer 5
di Singapura" n$mer 7 di :hailand" dan n$mer 5 di ;ietnam. Pneum$nia
men#ebabkan kematian pada 2.+00 $rang sepanang tahun 200+ di Amerika
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
3/30
Serikat. Insiden pneum$nia k$muniti pertahun rata!rata adalah 11 dari 1000
$rang." dengan kasus terban#ak di musim dingin. Pada tahun 2007" sekitar 4"2 uta
pasien ber$bat akibat pneum$nia k$muniti di Amerika Serikat" dengan pen#ebab
utama disebabkan $leh Streptococcus neumoniae (:*" arrie. 2010). Di ampir 1 dari penderita #ang dira%at di rumah sakit mendapatkan pneum$nia
selama dalam pera%atann#a. Demikian pula haln#a dengan penderita #ang
dira%at di IC3" lebih dari 70 akan menderita pneum$nia (Supandi" 1882).
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
4/30
. Pneum$nia aspirasi?anaer$b
Infeksi $leh bakter$id dan $rganisme anaer$b lain setelah aspirasi $r$faringeal
dan airan lambung. Pneum$nia enis ini biasa didapat pada pasien dengan status
mental terdepresi" maupun pasien dengan gangguan refleks menelan (*erem#"
200+).
d. Pneum$nia $p$rtunistik
Pasien dengan penekanan sistem imun (misaln#a ster$id" kem$terapi" >I;)
mudah mengalami infeksi $leh @irus" amur" dan mik$bakteri" selain $rganisme
bakteria lain (*erem#" 200+).
e. Pneum$nia rekuren
Pneum$nia #ang disebabkan $rganisme aer$b dan ane$r$b #ang teradi pada
fibr$sis kistik dan br$nkietaksis (*erem#" 200+).
Pneum$nia k$munitas dibedakan menadi pneum$nia k$munitas tipikal
dan atipikal" menurut eti$l$gi pneum$nia. Pneum$nia k$munitas tipikal
disebabkan $leh bakteri Stept$$us pneum$nia" >aem$philus influena"
Sterpt$$us aureus" $ra'ella atarrhalis" &lebsiella pneum$nia dan =egi$nella
pneum$phila. Sedangkan Pneum$nia k$munitas atipikal disebabkan karena
#$plasma pneum$nia" Chlam#dia pneum$nia" Chlam#dia psittai" Chlam#dia
trah$matis" C$'iella burnetti"
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
5/30
Pneum$nia ini teradi akibat bakteri akut #ang menginfeksi bagian dari l$bus
atau satu l$bus. Seluruh l$bus #ang terinfeksi sering mengakibatkan inflamasi
#ang men#ebar melalui saluran p$ri!p$ri &h$n dan =ambert" umumn#a
Strept$$us pneum$niae" Staph#l$$us aureus" >aem$l#ti strept$$i
dan #ang lebih arang >aem$philus influenae" &lebsiella pneum$nia sebagai
pen#ebab pneum$nia l$baris
2. 9r$nk$pneum$nia
Infeksi bakteri akut pada br$nkhil$us terminalis dengan karakteristik eksudat
purulen #ang mengalir melalui lingkungan al@e$li melalui rute end$br$nkial
sehingga men#ebabkan k$ns$lidasi sedang. >al ini biasan#a terlihat pada usia
#ang ekstrem dan berhubungan dengan k$ndisi kr$nis. 3mumn#a disebabkan
$leh C$mm$nl# Strept$$i" Staph#l$$us aureus" >aem$l#ti
strept$$i" >aem$philus influenae" &lebsiella pneum$nia dan
Pseud$m$nas.
5. Pneum$nia Interstitial
Prubahan inflamasi sedang #ang disebabkan $leh @irus atau infeksi
m#$plasma" keban#akan terbatas pada aringan interstitial paru tanpa eksudat
al@e$lar. *enis ini memiliki karakteristik edema septal al@e$lar dan infiltrate
m$n$nulear. 3mumn#a disebabkan $leh #$plasma pneum$niae"
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
6/30
>aem$philus influenae (8)" #$plasma pneum$niae dan bakteri gram
negatif enterik (masing!masing ,)" Chlam#dia psittai ()" Staph#l$$us
aureus" =egi$nella speies dan #$baterium tuberul$sis (masing!masing 5).
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
7/30
Dalam keadaan sehat" pada paru tidak akan teradi pertumbuhan
mikr$$rganisme" keadaan ini disebabkan $leh adan#a mekanisme pertahanan
paru. :erdapatn#a bakteri di paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara
da#a tahan tubuh" mikr$$rganisme dan lingkungan" sehingga mikr$$rganisme
dapat berkembang biak dan berakibat timbuln#a sakit.
Paparan k$nstan udara #ang terk$ntaminasi dan aspirasi fl$ra nas$faring
sering membuat parenkim paru rentan terhadap mikr$$rganisme @irulen.
&eban#akan mikr$$rganisme menapai saluran pernapasan bagian ba%ah dengan
ara inhalasi langsung dari udara" aspirasi dari bahan!bahan #ang ada di
nas$faring dan $r$faring" perluasan langsung dari tempat!tempat lain dan
pen#ebaran seara hemat$gen. Interaksi k$mpleks antara @irulensi dan bahan
#ang tersed$t atau mikr$$rganisme dihirup" #ang tiba di ba%ah saluran
pernapasan" akan mempengaruhi integritas hambatan pertahanan dan kekebalan
tubuh sehingga men#ebabkan teradin#a pneum$nia (Singh" Budh De@" 2012).
Partikel dengan diameter lebih dari 100 m mengendap dengan mudah dan
tidak terhirup. Partikel #ang lebih besar dari 10 um akan terebak pada sekret
hidung. &eban#akan partikel bertambah besar karena humidifikasi di trakea dan
terebak dalam br$nkus utama. Partikel dengan diameter kurang dari m
menapai al@e$li. Partikel tersebut dapat mengangkut in$kulum bakteri sampai
100 mikr$$rganisme tergantung pada ukuran bakteri. eskipun diameter dari
keban#akan bakteri adalah 1 m atau lebih" #$plasma" Chlam#d$phila" dan
C$'iella sampai 100 kali lebih keil (Singh" Budh De@" 2012).
&eban#akan CAP disebabkan karena bakteri asaln#a dan sering
mengikuti infeksi @irus saluran pernapasan bagian atas Dalam p$sisi tegak l$bus
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
8/30
bagian ba%ah memiliki @entilasi terbaik. leh karena itu dep$sisi $rganisme
mikr$ dihirup lebih besar pada l$bus ini. Inhalasi pneum$nia paling sering
disebabkan $leh mikr$$rganisme (a) #ang dapat tetap ada di udara sehingga dapat
Diangkut lebih auh" (b) bertahan ukup lama saat transit" () memiliki ukuran
kurang dari m (d) memba%a in$kulum #ang tinggi" dan (e) menghindari
mekanisme pertahanan h$st l$kal. Infeksi $leh intraseluler bakteri seperti
#$plasma pneum$niae" Chlam#d$phila dan C$'iella burnetii teradi melalui
rute aer$s$l inhalasi terk$ntaminasi. CAP karena Strept$$us pneum$niae"
>aem$philus dan basil gram negatif teradi melalui aspirasi mikr$. 9eberapa
m$de pat$fisi$l$gis penting dari pen#ebaran mikr$$rganisme diringkas dalam
:abel 2 diba%ah ini (Singh" Budh De@" 2012).
:abel 5.2. $del Pen#ebaran ikr$$rganisma Pen#ebab CAP
(Sumber / Singh" Budh De@" 2012)
Diketahui beberapa fakt$r #ang mempengaruhi teradin#a pneum$nia
#aitu/
a. ekanisme pertahanan paru
Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikr$$rganisme #ang terhirup
seperti partikel debu dan bahan!bahan lainn#a #ang terkumpul di dalam paru.
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
9/30
9eberapa bentuk mekanisme ini antara lain bentuk anat$mis saluran napas"
refle' batuk" sistem muk$silier" uga sistem fag$sit$sis #ang dilakukan $leh
sel!sel tertentu dengan memakan partikel!partikel #ang menapai permukaan
al@e$li. 9ila fungsi ini beralan baik" maka bahan infeksi #ang bersifat
infeksius dapat dikeluarkan dari saluran pernapasan" sehingga pada $rang sehat
tidak akan teradi infeksi serius.. Infeksi saluran napas berulang teradi akibat
berbagai k$mp$nen sistem pertahanan paru #ang tidak bekera dengan baik.
2. &$l$nisasi bakteri di saluran pernapasan
Di dalam saluran napas atau ukup ban#ak bakteri #ang bersifat k$mnesal. 9ila
umlah mereka semakin meningkat dan menapai suatu k$nsentrasi #ang
ukup" kuman ini kemudian masuk ke saluran napas ba%ah dan paru" dan
akibat kegagalan mekanisme pembersihan saluran napas" keadaan ini
bermanifestasi sebagai pen#akit. ikr$$rganisme #ang tidak menempel pada
permukaan muk$sa saluran anaps akan ikut dengan sekresi saluran napas dan
terba%a bersama mekanisme pembersihan" sehingga tidak teradi k$l$nisasi.
5. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Saluran napas ba%ah dan paru berulangkali dimasuki $leh berbagai
mikr$$rganisme dari saluran napas atas" akan tetapi tidak menimbulkan sakit"
ini menunukkan adan#a suatu mekanisme pertahanan paru #ang efisien
sehingga dapat men#apu bersih mikr$$rganisme sebelum mereka
bermultiplikasi dan menimbulkan pen#akit. Pertahanan paru terhadap bahan!
bahan berbaha#a dan infeksius berupa refle' batuk" pen#empitan saluran
napas" uga dibantu $leh resp$n imunitas hum$ral.
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
10/30
&egagalan pertahanan mekanisme tersebut diatas dan kehadiran fakt$r
predisp$sisi tertentu membuat sese$rang rentan terhadap infeksi men#ebabkan
CAP. 9berapa k$ndisi ini dielaskan seara singkat seperti di ba%ah ini (Singh"
Budh De@" 2012) .
1. Perubahan fl$ra $r$faringeal n$rmal.
&ehadiran dari imun$gl$bulin l$kal" khususn#a imun$gl$bulin A" k$mplemen
dan fl$ra n$rmal uga menegah k$l$nisasi dari $r$faring $leh @irulen
$rganisms. Diabetes" malnutrisi" alk$h$lisme dan gangguan sistemik kr$nis
lainn#a menurunkan kadar fibr$nektin sali@a dan meningkatkan k$l$nisasi $leh
basil gram negatif. Antibi$tik berhubungan dengan penekanan fl$ra n$rmal
mulut uga memfasilitasi k$l$nisasi $leh tahan basil gram negatif.
2. :ertahann#a 9atuk dan reflek gl$tis .
>al ini memungkinkan aspirasi isi lambung khususn#a di usia tua" pada pasien
dengan CPD" $perasi th$ra$abd$minal atau pen#akit neur$musular
5. Perubahan &esadaran.
rang de%asa #ang sehat memiliki 10 sampai 100 uta bakteri per mililiter
sekresi $r$faringeal dan sampai 0 dari $rang de%asa #ang sehat malkaukan
aspirasi @$lume keil dari sekresi faring selama tidur. Isi $r$faringeal dapat
teraspirasi lebih sering dalam k$ndisi k$ma" keang" keelakaan
serebr$@askular" alk$h$lisme dan $@erd$sis $bat depresan SSP.
4. angguan mekanisme muk$siliar.
Pembersihan muk$siliar efektif tergantung pada silia #ang bergerak dengan
efektif dan sifat fisik lendir. &elenar submuk$sa dan sel epitel permukaan
g$blet menghasilkan airan permukaan saluran napas. Cairan ini terdiri dari
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
11/30
lapisan atas dari gel seperti musin dan lapisan #ang lebih rendah mengandung
airan n$n gel. Silia akan membersihkan airan ini dan mend$r$ng gel ke
mulut. Perlindungan #ang teradi dari lendir #ang tertutup epitel bersilia dari
laring ke br$nki$lus terminal dapat terganggu pada berbagai situasi seperti
per$k$k kr$nis" infeksi @irus pernapasan" paparan panas ? udara dingin atau gas
berbaha#a lainn#a" sindr$m silia im$til" $bstruksi end$br$nkial dan usia tua.
Situasi ini sehingga mendukung beralann#a mikr$$rganisme ke parenkim
paru.
:abel 5.5. ekanisme Pertahanan :raktus Pernapasan
(Sumber/ Singh" Budh De@" 2012)
2. 6akt$r
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
12/30
A:S menekankan fakt$r!fakt$r #ang dapat meningkatkan risik$ keadian
infeksi dengan resistensi $bat dan infeksi akibat pat$gen #ang tidak umum. 6akt$r
resik$ infeksi dengan Drug "esistant Streptococcus neumoniae (D
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
13/30
6$t$ t$raks (PA?lateral) merupakan pemeriksaan penunang utama untuk
menegakkan diagn$sis. ambaran radi$l$gis dapat berupa infiltrat sampai
k$ns$lidasi dengan F air #roncogramF" pen#ebab br$nk$genik dan interstisial
serta gambaran ka@iti. 6$t$ t$raks saa tidak dapat seara khas menentukan
pen#ebab pneum$nia" han#a merupakan petunuk ke arah diagn$sis eti$l$gi"
misaln#a gambaran pneum$nia l$baris tersering disebabkan $leh Stept$$us
pneum$nia. Pseud$m$nas aerugin$sa sering memperlihatkan infiltrat bilateral
atau gambaran br$nk$pneum$nia" sedangkan &lebsiela pneum$nia sering
menunukkan k$ns$lidasi #ang teradi pada l$bus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa l$bus.
Pada pemeriksaan lab$lat$rium terdapat peningkatan umlah leuk$sit"
biasan#a lebih dari 10.000?ul kadang!kadang menapai 50.000?ul" dan pada
hitungan enis leuk$sit terdapat pergeseran ke kiri serta teradi peningkatan =D.
3ntuk menentukan diagn$sis eti$l$gi diperlukan pemeriksaan dahak" kultur darah
dan ser$l$gi. &ultur darah dapat p$sitif pada 20!2 penderita #ang tidak di$bati.
Analisis gas darah menunukkan hip$ksemia dan hikarbia" pada stadium lanut
dapat teradi asid$sis respirat$rik.
2.+ Diagn$sis
Diagn$sa dari CAP ditegakkkan berdasarkan data klinis" lab$rat$rium"
dan radi$l$gi. Selain melihat geala klinis (batuk" demam" n#eri dada pleuritik)"
pemeriksaan fisik dilakukan untuk menari adan#a rales atau suara br$nki #ang
tidak sensitif ataupun spesifik untuk mendiagn$sa pneum$nia. leh karena itu"
pemeriksaan radi$graphi th$raks dibutuhkan untuk mendapatkan diagn$sis pasti
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
14/30
(adan#a infiltrat) uga untuk membuat diagn$sis banding seperti efusi para
pneum$nia" abses paru" dan keterlibatan multil$buler (Amrita" 2010).
Pada pasien CAP #ang didiagn$sa dengan adan#a infiltrat abn$rmal
dengan pemeriksaan radi$grafi" pemeriksaan ini perlu diulang dalam 7 sampai 10
minggu untuk melihat res$lusi dari pneum$nia dan mengekslusi adan#a
keganasan #ang men#erupai infiltrat infeksius terutama pada per$k$k usia
lanut.Pemeriksaan radi$graphi lanutan" C: san th$raks" atau keduan#a harus
dilakukan pada pasien #ang tidak menunukkan tanda!tanda perbaikan (misaln#a
kesulitan bernapas atau demam #ang persisten) atau dengan adan#a k$ndisi klinis
#ang memburuk untuk men#ingkirkan adan#a emph#ema atau abses.
Apabila pada hasil pemeriksaan fisik atau radi$grafi tidak menunukkan
adan#a fakt$r risik$ untuk teradin#a akibat #ang buruk maka pemeriksaan
lab$rat$rium rutin pada pasien CAP tidak harus dilakukan. Pemeriksaan
lab$rat$rium #ang dilakukan antara lain adalah hitung sel darah lengkap"
elektr$lit" pemeriksaan fungsi li@er dan ginal" dan penilaian saturasi $ksigen.
1. Pemeriksaan ikr$bi$l$gi
Pemeriksaan untuk menentukan eti$l$gi pasti pen#ebab CAP sangatlah
sulit karena terdapat lebih dari seratus mikr$ba pen#ebab pneum$nia dan
kesemuan#a didapatkan dari is$lasi aringan paru!paru setidakn#a satu kali.
Gamun mengambil aringan paru!paru tidak dapat dilakukan seara rutin $leh
karena itu d$kter harus bergantung dari hasil pemeriksaan kultur darah" sputum"
atau airan pleura dan tes ser$l$gi untuk mendiagn$sa eti$l$gi. &ultur darah
p$sitif han#a pada 7!10 pasien pneum$nia dan airan pleura han#a bisa
didapatkan pada pasien dengan efusi pleura. Sedangkan spesimen sputum untuk
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
15/30
kultur han#a didapatkan dari sepertiga pasien pneum$nia dan dikarenakan sputum
mele%ati a@itas $ral #ang dik$l$nisasi ban#ak mikr$ba maka pat$gen #ang
teris$lasi dari spesimen sputum belum dapat dipastikan sebagai pat$gen pen#ebab
pneum$nia.
Perlun#a melakukan pemeriksaan untuk menentukan pat$gen spesifik
pen#ebab CAP adalah terutama bila hasil pemeriksaan tersebut dapat mengubah
terapi antibi$tik #ang diberikan. isaln#a bila dilakukan pada pasien #ang
diurigai adan#a resistensi antibi$tik atau infeksi akibat pat$gen #ang arang
misaln#a endemi fungi atau #$baterium tuberul$sis #ang membutuhkan
perubahan terapi antibi$tik.
a#$ritas pasien ra%at alan tidak dilakukan pemeriksaan mikr$bi$l$gi
#ang spesifik. Sedangkan pada pasien ra%at inap" direk$mendasikan untuk
dilakukan pengeatan gram dan kultur bila tersedia sampel #ang adekuat (kurang
dari 2 sel epitel skuamus" pemeriksaan dilakukan dalam 1!2 am setelah sampel
didapat" pemeriksa #ang terlatih untuk menginterpretasi hasil). Pada pasien #ang
dira%at IC3" direk$mendasikan untuk memeriksa sekret dari saluran napas ba%ah
karena pasien dalam penga%asan dan mungkin diintubasi maka sampel lebih
mudah diper$leh.15 &ultur darah dilakukan bila ada indikasi CAP berat dan
sebaikn#a diambil sebelum pemberian antibi$tik karena hasil n#a #ang kurang
$ptimal setelah pemberian antibi$tik.
IDSA dan A:S memiliki rek$mendasi #ang berbeda dalam pemeriksaan
mikr$bi$l$gi untuk menari eti$l$gi dari CAP. IDSA merek$mendasikan
pemeriksaan sputum rutin dengan pengeatan gram untuk meng$ptimalkan terapi
antibi$tik pada masing!masing pasien dan mem$nit$r adan#a resistensi path$gen
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
16/30
terhadap $bat. Sedangkan A:S" tidak merek$mendasikan pengeatan gram pada
pemeriksaan sputum (tidak adan#a keurigaan resistensi $bat) karena studi
menunukkan bah%a pat$gen tidak teridentifikasi pada 40!0 pasien (Amrita"
2010). =ebih lanut" tes!tes ini tidak dapat mendeteksi pat$gen atipikal #ang
teradi pada 5 t$ 40 dari kasus CAP. rganisme atipikal ini didentifikasi
dengan tes ser$l$gi terhadap #$plasma speies dan Chlam#dia speies" atau
dengan antigen pada urin terhadap =egi$nella spesies.
2. Sk$ring deraat keparahan pneum$nia pada pasien CAP
Penatalaksanaan pertama pada pasien CAP setelah didiagn$sa adalah
penentuan tempat pera%atan berdasarkan deraat keparahan pneum$nia dengan
menggunakan sk$r prediksi antara lain PSI dan C3
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
17/30
Pneum$nia Se@erit# Inde' (PSI)
Sk$r prediksi PSI mengklasifikasikan pasien ke dalam kelas m$rtalitas
dan keunggulan sk$r ini untuk memprediksi angka m$rtalitas telah dik$nfirmasi
melalui berbagai penelitian. &riteria PSI terdiri dari 20 @ariabel #ang berbeda $leh
karena itu sangat tergantung dari kelengkapan lembar penilaian" sehingga sulit
diterapkan pada situasi pela#anan ga%at darurat #ang sibuk. Akan tetapi" sk$r ini
sangat baik untuk mengkai penderita dengan risik$ m$rtalitas rendah #ang sesuai
untuk mendapat penanganan ra%at alan daripada penderita dengan pneum$nia
berat #ang membutuhkan pera%atan rumah sakit.
9erdasarkan tingkat m$rtalitasn#a maka pasien dibagi menadi/ kelas
risik$ I dan II dira%at alan (outpatient s) " pasien kelas risik$ III dira%at inap
singkat atau dalam unit penga%asan" dan pasien kelas risik$ I; dan ; dira%at
inap (inpatients). 9erdasarkan ped$man A:S" pasien dengan kelas risik$ III
mungkin untuk dira%at alan atau dira%at inap singkat.
*ika risik$ rendah (I) dan (II) t$tal sk$r H+0 maka diindikasikan ra%at
alan" sedangkan resik$ rendah (III) t$tal sk$r+1 !80 maka diindikasikan untuk
dira%at inap atau ra%at alan. Sementara ika resik$ sedang dengan t$tal sk$r 81!
150 dan berat dengan t$tal sk$r -150" maka diindikasikan untuk dira%at inap (S"
Pri#anti" 200).
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
18/30
:abel 5.4 Sistem Sk$r Pada Pneum$nia &$munitas enurut Pg
! Suhu tubuh H 5KC atau - 40KC
! Gadi - 12 kali?menit
>asil lab$rat$rium? H +"5
!93G - 50 mg?dl
! Gatrium H 150 meg?liter
! luk$sa - 20 mg?dl
! >emat$krit H 50
! P2 H 70 mm>g
! fusi pleura
3mur (tahun)3mur (tahun!10
L10
L50
L20
L10
L10
L10
L20
L20L1
L10
L50
L20
L20
L10
L10
L10
L10
(Sumber / S" Pri#anti" 200)
C3
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
19/30
pentingn#a penilaian epat terhadap $ksigenasi pada pasien saat datang ke ruang
ga%at darurat.
:abel 5. Sk$r &eparahan C3
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
20/30
ambar 2 anaemen CAP pada Pasien Pneum$nia &$munitas(Sumber / 9:S" 2004)
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
21/30
9erikut ini adalah tabel kriteria ma#$r dan min$r Pneum$nia &$munitas
#ang berat/
:abel 5.7 &riteria a#$r dan in$r Pneum$nia &$munitas 9erat/
&riteria in$r &riteria a#$r &riteria IC3
6rekuensi napas -
50?menit
Pa2?6i2 H 20
mm>g
g
embutuhkan
@entilasi mekanik
Infiltrat bertambah -
0
embutuhkan
@as$press$r - 4
am (septik sh$k)
Serum kreatinin - 2
mg?dl
1 atau 2 geala ma#$r
embutuhkan @entilasi
mekanik
@as$press$r - 4 am
2 dari 5 geala min$r
Pa 2 ? 61 2 H 20
mm >g
g
Sumber / S" Pri#anti" 200
Sedangkan kriteria?indikasi ra%at pada pneum$nia k$munitas #aitu (1)
sk$r Pg" f$t$ t$raks kelainan bilateral" f$t$
t$raks melibatkan - 2 l$bus" tekanan sist$lik H 80 mm> dan tekanan diast$lik -
70 mm>g" (5) Pneum$nia GAPA (S" Pri#anti" 200)
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
22/30
2., Penatalaksanaan
ambar 5 Alur :atalaksana Pasien dengan Pneum$nia &$munitas(Sumber/ PDPI 2005)
1. Penderita ra%at alan
Peng$batan sup$rtif?simpt$matik
J Istirahat di tempat tidur
J inum seukupn#a untuk mengatasi dehidrasi
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
23/30
J 9ila panas tinggi perlu dik$mpres atau minum $bat penurun panas
J 9ila perlu dapat diberikan muk$litik dan ekspekt$ran
Peng$batan Antibi$tik / (1) tanpa fakt$r m$difikasi $l. b laktam atau b
laktam L anti b laktamase. (2) dengan fakt$r m$difikasi $l. b laktam L
anti b laktamase" flu$r$kuin$l$n respirasi" bila diurigai pneum$nia atipik
makr$lid baru (PDPI"2005).
2. Penderita ra%at inap n$n IC3
Peng$batan sup$rtif?simpt$matik
J Pemberian terapi $ksigen
J Pemasangan infus untuk rehidrasi dan k$reksi kal$ri dan elektr$lit
J Pemberian $bat simpt$matik
Peng$batan antibi$tika / (1) tanpa fakt$r m$difikasi $l. b laktam L anti b
laktamase i@ atau Sefal$sp$rin 2" 5 i@ atau 6lu$r$kuin$l$n respirasi i@.
(2) Dengan fakt$r m$difikasi Sefal$sp$rin 2" 5 i@ atau 6lu$r$kuin$l$n
respirasi i@. (5) 9ila diurigai pneum$nia atipik makr$lid baru
(PDPI"2005).
5. Penderita ra%at inap di IC3
Peng$batan sup$rtif?simpt$matik
J Pemberian terapi $ksigen
J Pemasangan infus untuk rehidrasi dan k$reksi kal$ri dan elektr$lit
J Pemberian $bat simpt$matik
Peng$batan antibi$tika/ (1) tidak fakt$r risik$ infeksi pseud$m$nas
Sefal$sp$rin 5 n$n pseud$m$nas i@ L makr$lid baru atau flu$r$kuin$l$n
respirasi i@. (2) ada fakt$r risik$ infekai pseud$m$nas Sefal$sp$rin
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
24/30
antipseud$m$nas i@ atau karbapenem i@ L 6lu$r$kuin$l$n anti
pseud$m$nas (sipr$fl$ksasin) i@ atau Amin$glik$sida i@ (5) 9ila uriga
atipik Sefal$sp$rin antipseud$m$nas i@ atau karbapenem i@ L
amin$glik$sida i@ L makr$lid baru atau flu$r$kuin$l$n.
9ila ada indikasi penderita dipasang @entilat$r mekanik (PDPI" 2005)
:uuan pemberian terapi antibi$tik adalah untuk mengeradikasi pat$gen
pen#ebab infeksi. :erapi antibi$tik #ang diberikan pada penatalaksanaan a%al
adalah terapi empirik karena pat$gen pen#ebab sulit untuk didiagn$sis seara
pasti pada keban#akan pasien CAP. Pemberian terapi empirik sebagai
penatalaksanaan a%al tidak akan berubah sampai met$de pemeriksaan #ang akurat
dan epat tersedia #ang dapat mengidentifikasi pen#ebab pasti CAP. Pemberian
terapi berdasarkan pat$gen pen#ebab ataupun terapi empirik pada pasien CAP
terdapat perbedaan #ang tidak signifikan pada angka m$rtalitas maupun laman#a
ra%at inap. Disarankan bah%a terapi antibi$tik diberikan sedini mungkin setelah
diagn$sis pneum$nia #ang dapat menurunkan angka kematian.
ambar 5 :erapi mpirik enurut Ped$man 9:S
Pada pasien CAP dengan pen#akit k$m$rbid atau dengan ri%a#at
penggunaan antibi$tik dalam 5 bulan terakhir teradin#a Drug "esistant
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
25/30
Streptococcus pneumoniae (D
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
26/30
:abel 5., anaemen Penatalaksanaan CAP pada rang De%asa
Keparahan
Pneumonia
Tempat
Terapi
Terapi Utama Terapi alaternatif
Low severity (eg!U"B#$ % &' or
!"B#$ s)ore % &
*+, mortality-
>$me Am$'iillin 00 mgtds $rall#
D$'##line 200 mgl$ading d$se then 100
mg $rall# or
larithr$m#in 00 mg
bd $rall#
Low severity (eg
!U"B#$ % &'
*+, mortality-
.ut a/mission
in/i)ate/ for
reasons other than
pneumonia severity
(eg so)ial
reasons0unsta.le
)omor.i/ illness-
>$spital Am$'iillin 00 mg
tds $rall#If $ral
administrati$n n$t
p$ssible/
am$'iillin 00 mg
tds I;
D$'##line 200 mg
l$ading d$se then 100
mg $d $rall# or
larithr$m#in 00 mg
bd $rall#
1o/erate severity
(eg !U"B#$ % 2
3, mortality-
>$spital Am$'iillin 00 mg
J1.0 g tds $rall#
plus larithr$m#in
00 mg bd $rall#If
$ral administrati$nn$t p$ssible/
am$'iillin 00 mg
tds I; or
ben#lpeniillin 1.2
g Ods I; plus
larithr$m#in 00
mg bd I;
D$'##ine 200 mg
l$ading d$se then 100
mg $rall# or
le@$fl$'ain 00 mg $d
$rall# or m$'ifl$'ain400 mg $d $rall#
4igh severity (eg
!U"B#$ % +'$
$'5&, mortality-
>$spital
($nsider
ritialare
re@ie%)
Anti.ioti)s given
as soon as
possi.leC$!am$'ila@ 1.2 g tds
I; plus
larithr$m#in 00
mg bd I;(If
legi$nella str$ngl#
suspeted" $nsider
adding
le@$fl$'ainQ)
9en#lpeniillin 1.2 g
Ods I; plus either
le@$fl$'ain 00 mg bdI; or ipr$fl$'ain 400
mg bd
I;6" Cefur$'ime 1. g
tds I; or ef$ta'ime 1
g tds I; or eftria'$ne
2 g $d I;" plus
larithr$m#in 00 mg
bd I;(If legi$nella
str$ngl# suspeted"
$nsider adding
le@$fl$'ainQ)
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
27/30
(Sumber/ 9:S" 2008)
2., &$mplikasi dan Pr$gn$sis
&$mplikasi pada pneum$nia k$munitas #aitu abses paru" empiema"
perikarditis" dan meningitis. Seara umum pr$gn$sis pada pneum$nia k$munitas
pada umumn#a adalah baik tergantung pada fakt$r penderita" kuman pen#ebab"
pemberian antibi$tika tepat dan adekuat" dan pera%atan #ang baik?intensif.
2.8 Sepsis
Sepsis merupakan resp$n sistemik peamu terhadap infeksi dimana
pat$gen atau t$ksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga teradi akti@asi
pr$ses inflamasi. 9erbagai definisi sepsis telah diaukan" namun definisi #ang saat
ini digunakan di klinik adalah definisi #ang ditetapkan dalam consensus American
College of Chest hysician dan Society of Critical Care Medicine pada tahun
1882 #ang mendefinisikan sepsis" sindr$ma resp$n inflamasi sistemik ( systemic
inflammatory response syndrome ? SI
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
28/30
pernapasan dan ur$genital adalah pen#ebab paling umum dari sepsis (Shapir$"
2010).
:abel 5.8 :ermin$l$gi Sepsis
(Sumber/ Chen et.al" 2008)
:abel 5.10. Pen#ebab 3mum Sepsis pada rang Sehat
(Sumber/ $ss et.al" 2012)
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
29/30
Sepsis adalah pen#akit #ang berk$ntribusi pada lebih dari 200.000
kematian pertahun di Amerika Serikat. Insideni sepsis" sepsis berat dan s#$k
septik meningkat selama 20 tahun terakhir" dan umlah kasus -+00.000 per tahun
(5 per 1000 penduduk). Sekitar dua pertiga kasus teradi pada pasien dengan
pen#akit terdahulu. &eadian sepsis dan angka kematian meningkat pada penderita
usia lanut dan sudah adan#a k$m$rbiditas sebelumn#a. eningkatn#a insiden
sepsis berat di Amerika Serikat disebabkan $leh usia penduduk" meningkatn#a
pasien usia lanut men#ebabkan meningkatn#a pasien dengan pen#akit kr$nis" dan
uga akibat berkembangn#a sepsis pada pasien AIDS. eluasn#a penggunaan
$bat antimikr$ba" $bat imun$supresif" pemakaian kateter angka panang dan
@entilasi mekanik uga berperan. Infeksi bakteri in@asif adalah pen#ebab kematian
#ang paling sering di seluruh dunia" terutama pada kalangan anak!anak. Setiap
tahunn#a sekitar +0.000 kasus sepsis berlanut menadi sepsis berat atau s#$k
septik di Amerika Serikat (unf$rd" 200,).
Pasien dalam fase a%al sepsis sering mengalami emas" demam"
takikardi" dan takipnea (Dasenbr$$k R erl$" 200,). :anda!tanda dari sepsis
sangat ber@ariasi. 9erdasarkan studi" demam (+0)" s#$k (40)" hip$termia
(4)" ruam makul$papular" petekie" n$dular" @esikular dengan nekr$sis sentral
(+0 dengan mening$$emia)" dan artritis (,). Demam teradi pada H70
dari ba#i diba%ah 5 bulan dan pada $rang de%asa diatas 7 tahun ($ssman R
Plant" 200,). Infeksi menadi keluhan utama pada pasien (>inds et.al"2012).
Perubahan status mental #ang tidak dapat dielaskan (=a
-
8/18/2019 Tinjauan Pustaka CAP
30/30