Download - Pengkajian Ny Mila
LAPORAN
CLINICAL STUDY DEPARTEMEN MATERNITAS
DI RSI UNISMA MALANG
Disusun Oleh :
PRIMASITA GRANDIS 115070207113018
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015
FORM PENGKAJIAN
PENGKAJIAN POSTNATAL
Nama mahasiswa : Primasita Grandis Tanggal pengkajian: 17 April 2015
NIM : 115070207113018 Ruangan/RS/PKM: Rosmary
DATA UMUM
1. Initial klien : Ny. M Initial suami : Tn. A
2. Usia : 36 th Usia : 40 th
3. Status perkawinan: menikah status perkawinan: menikah
4. Pekerjaan : Bidan pekerjaan : TNI
5. Pendidikan terakhir: D3 pendidikan terakhir: tidak terkaji
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASA LALU
No. Tahun Tipe persalinan
Penolong Jenis kelamin
BB Lahir
Keadaan bayi waktu
lahir
Masalah kehamilan
1.
2.
3.
2002
2008
2015
Normal
Normal
Normal
Bidan
Bidan
Bidan
P
P
L
2500gr
3200gr
3200gr
Sehat
Sehat
Sehat
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Pengalaman menyusui: ya / tidak Berapa lama: 3 bulan
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan : tidak ada masalah
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan: spontan (letkep/letsu) / SC a/l SCM dan MOW
Tgl/ jam: 16 april 2015 / 17.45 – 08.50
2. Jenis kelamin bayi: L / P ,BB/PB 3100 gram/ 49 cm, A/S …..
3. Perdarahan ….. cc
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama, pemakaian, efek samping)
KB suntik tiap 1 bulan dan tidak ada efek samping
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetri: P 3 A 2 Bayi rawat gabung: ya / tidak
Jika tidak alasan: bayi tidak bisa menangis, lunglai, dan tidak bergerak
Keadaan umum : lemas, mengantuk Kesadaran: CM
BB/TB 80 Kg / 155 cm
Tanda vital
Tekanan darah 100/90mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36.2 0C
Pernafasan 18x/menit
Kepala dan leher
Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada nyeri kepala
Mata :tidak anemis, simetris
Hidung : simetris
Mulut : mukosa tidak pucat
Telingga :tidak ada nyeri, simetris
Leher :tidak ada nyeri
Masalah khusus: tidak ada masalah
Dada
Jantung : normal
Paru :normal
Payudara : simetris
Putting susu :areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, tidak ada
benjolan
Pengeluaran ASI: langsung keluar
Masalah khusus: tidak ada masalah
Abdomen
Involusi uterus: baik karena terjadi kontraksi sampai post partum
Fundus uterus: setinggi pusat kontraksi: baik posisi: setinggi pusat
Kandung kemih: kosong
Fungsi pencernaan: baik tetapi belum BAK
Masalah khusus: tidak ada masalah
Perineum dan genitalia
Vagina : integritas kulit tidak terkaji edema tidak terkaji memar tidak
terkakji hematom tidak terkaji
Perinemum : utuh/ episiotomy/ rupture
Tanda REEDA
R: kemerahan: tidak dikaji
E: bengkak : tidak dikaji
E: ekomosis : tidak dikaji
D: dischare : tidak dikaji
A: Approximate : tidak dikaji
Kebersihan
Lokia
Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau : tidak berbau
Mehorroid: dejarad……..lokasi……berapa lama….nyeri……
Masalah khusus: tidak ada masalah
Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema: ya / tidak, lokasi…….
Ekstremitas bawah: edema: ya / tidak, lokasi
Varises: ya / tidak, lokasi…….
Tanda human: + / - tidak terkaji
Masalah khusus: tidak ada masalah
Eliminasi
Urin: Kebiasaaan : 5-6 x
BAK saat ini : belum BAK nyeri: ya / tidak
BAB: kebiasaan BAB: sehari sekali
BAB saat ini : belum BAB konstipasi : ya / tidak
Masalah khusus: …….
Istirahat dan kenyamanan
Pola todur: kebiasaan tidur: ….. lama 8 Jam, frekuensi….. pola tidur
saat ini……
Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi perut bagian bawah
sifat ringan intensitas nyeri saat duduk bersandar
Mobilisaasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: masih terbaring lemah
Latihan/ senam: mobilisasi bertahap
Masalah khusus intoleransi aktivitas
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : tidak ada gangguan, pasien menghabiskan sarapannya
Nafsu makan: baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : 3 gelas cukup / kurang
Masalah khusus: tidak ada masalah
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi : tidak ada masalah. Ibu bahagia dengan
kehadiran anak ketiganya.
Masalah khusus: tidak ada masalah
Kemampuan menyusui: belum menyusui karena bayi baru lahir tidak menangis,
lunglai, dan tidak bergerak
Obat-obatan:
Asam mefenamat 3x500gr
Aft insus aft DC
Cyndroxil 2x500gr
Keadaan umum ibu pasien tampak lemas pasca melahirkan
Tanda vital
TD: 100/90 x/ menit
N : 80x/menit
S : 36.2 0C
RR: 18x/menit
Jenis persalinan Normal proses persalinan tidak ada masalah
Kala I ……… jam
Indikasi ………… kala II ……. Menit
Komplikasi persalinan: Ibu tidak ada komplikasi Janin: tidak terkaji
Lamanya ketuban: pecah tidak terkaji kondisi ketuban: ketuban hijau campur
mekonium
Pemeriksaan penunjang:
ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DX DATA ETIOLOGIMASALAH
KEPERAWATAN
1 Ds:
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
abdomen bawah.
Do:
- Ekspresi wajah pasien
sedikit mengerang dan
memegang abdomen
bagian bawah.
- TD: 110/70 mmHg, N:
81x/menit, S: 36oC, RR:
21x/menit.
Ibu dengan riwayat
persalinan pada anak ke 1
dan ke 2 dengan cara SC
dokter kandungan
menyarankan untuk
melakukan SC pada
persalinan anak ke 3
dilakukan sc dengan arah
insisi vertikal nyeri di
area luka post operasi.
Nyeri Akut b/d luka
insisi post sc
2 DS :
- Klien mengatakan susah
untuk banyak bergerak
-Klien mengatakan hanya
dapat melakukan
gerakan secara
perlahan dan bertahap
DO :
-Klien mampu melakukan
gerakan mika-miki di
Ibu dengan riwayat
persalinan pada anak ke 1
dan ke 2 dengan cara SC
dokter kandungan
menyarankan untuk
melakukan SC pada
persalinan anak ke 3
dilakukan sc dengan arah
insisi vertikal nyeri di
area luka post operasi
Gangguan
mobilisasi fisik b/d
nyeri
tempat tidur
-Klien mampu duduk semi
high fowler
gangguan mobilisasi
fisik
3 DS : klien mengatakan
ada bengkak di kakinya
karena berbaring seharian
DO : ada edema di
punggung kaki kanan dan
kiri
Klien dengan SC indikasi
riwayat SC memiliki
luka post operasi vertikal
nyeri untuk beraktifitas
klien berbaring
sepanjang hari pasca
operasi edema pada
punggung kaki kanan dan
kiri ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
4 DS : ibu mengatakan
ASInya belum keluar
DO : mamae tampak
lembek dan produksi ASI
tidak bekerja
SC tingkat hormon
estrogen masih tinggi
kerja hormon prolaksin
terhambat memproduksi
ASI penurunan laktasi
pembendungan laktasi
ketidakcukupan produksi
ASI
Insuffience Breast
feeding
PRIORITAS DX KEPERAWATAN
No. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut b/d luka insisi post sc
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3 Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri
4 Insuffience Breast feeding
Dx
Kep
Tgl/
Jam
Tujuan Intervensi Keperawatan &
Rasionalisasi
Ttd
1 18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kontrol nyeri diharapkan klien menunjukkan
penurunan skala nyeri, dengan kriteria hasil:
Melaporkan tentang nyeri
Memberikan terapi untuk mengurangi
nyeri
Pemberian Analgesik
1) Tentukan adanya lokasi dari sifat
ketidaknyamanan
R : Lokalisir nyeri digunakan untuk menentukan
intervensi yg perlu diberikan dan mengetahui
respon pasien.
2) Evaluasi TD, nadi, perhatikan perubahan
perilaku
R : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta
peningkatan nadi dan TD
3) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya
keranteristik nyeri penyerta
R : Selama 24 jam pertama pasca operasi
kontraksi uterus kuat dan teratur
4) Berikan terapi nafas dalam, relaksasi dan
distraksi
R : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian
sensasi nyeri
5) Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
R : kontrol faktor lingkungan diharapkan mampu
mengurangi skala nyeri, misal cahaya yang redup,
lingkungan yg tenang.
6) Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi
yang nyaman dan kurangi rangsangan yang
berbahaya
R : reaksasi otot dan mengalikan perhatian dari
sensasi nyeri dapat meningkatkan kenyamanan
7) Kolaborasi dengan pemberian analgesik
R : meningkatkan kenyamanan yang memperbaiki
status psikologis dan meningkatkan mobilitas
2 18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berkurang dalam waktu 2x24 jam
dengan kriteria hasil :
- Edema perifer berkurang/hilang
- CRT < 3detik
1) Inspeksi ekstremitas bawah terutama bagian
yang mengalami edema
R : inspeksi edema digunakan untuk melihat
kualitas dari edema klien,dan perubahan edema
2) Monitor kekuatan otot kaki
R : kekuatan otot kaki diperlukan untuk menilai
kemampuan aktifitas dari klien.
3) Evaluasi capilarry refill time dan nadi pada
ekstermitas bawah
R : CRT dan nadi digunakan untuk melihat
perfusi perifer pada ekstremitas bawah
4) Anjurkan klien mengubah posisinya tiap 2 jam
secara berkala
R : reposisi pasien (mika-miki) diharapkan
mampu memperlancar aliran menuju
ekstremitas dan mengurangi edema.
5) Anjurkan klien untuk memposisikan
ekstremitasnya pada tempat yang lebih nyaman.
R : posisi kaki yang lebih tinggi mampu untuk
memperlancar aliran darah ekstremitas, dan
akan lebih baik jika klien mampu beraktifitas fisik
membantu mengurangi edema klien.
3 18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan Gangguan mobilitas fisik
berkurang dalam waktu 2 x 24 jam dengan
Kriteria Hasil :
- Melaporkan adanya peningkatan mobilitas
- Memperlihatkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
1) Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif
pada anggota gerak yang sehat kurang lebih 4 kali
sehari
R : Menghindari ketakutan dan atropi dari otot
karena imbolisasi yang terlalu lama
2) Ajarkan dan amati penggunaan alat bantu
R : Mengetahui tingkat Px dan menentukan
- Memperlibatkan alat–alat yang adaptif untuk
meningkatkan mobilitas
intervensi
3) Ajarkan klien tidakan kewaspadaan
keamanan
R : Melindungi daerah luka dari trauma
dengan benda sekitar dan mengurangi
komplikasi yang mungkin timbul
4) Minta kepada klien untuk memperagakan
latihan gerak
R : Melatih individu untuk melakukan
ambulasi secara dini
4 18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x24jam diharapkan klien mampu melakukan
pemberian ASI, dengan kriteria hasil :
- menggunakan support keluarga
- pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu
1. Beri edukasi kepada orang tua tentang
pentingnya pemenuhan ASI
R : Edukasi tentang pentingnya ASI diharapkan
mampu memberikan pengetahuan dan mendukung
ibu untuk pemberian ASI eksklusif
2. Identifikasi sistem pendukung untuk
mempertahanksn menyusui.
R : Sistem pendukung disekitar ibu sangat
mempengaruhi motivasi dalam menyusui
3. Monitor reflek let down
R : Reflek let down untuk mengetahui aliran dan
kecepatan ASI keluar.
4. Ajarkan teknik relaksasi termasuk pijat
payudara
R : Pijat payudara berfungsi untuk melancarkan
produksi dan aliran ASI
5. Anjurkan ibu untuk peningkatan nutrisi
seimbang selama proses menyusui
R : Pemenuhan nutrisi yang seimbang dan minu
yang banyak sangat mempengaruhi produksi dan
pengeluaran ASI pada ibu
Implementasi
Dx
Kep
Tgl/
JamImplementasi Respon Pasien Ttd
1 18/4/15 Tentukan adanya lokasi dari sifat ketidaknyamanan Pasien menguluh nyeri pada area sekitar luka post
operasi
1 18/4/15 Evaluasi TD, nadi, perhatikan perubahan perilaku TD: 110/80 x/ menit ; N : 81x/menit
1 18/4/15 Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya
keranteristik nyeri penyerta
Tidak ada nyeri penyerta. Klien memiliki nilai
ambang nyeri yang rendah.
1 18/4/15 Berikan terapi nafas dalam, relaksasi dan distraksi Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan
terapi nafas dalam
1 18/4/15 Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
Ruangan klien cenderung ramai karena kehadiran
saudara dan kerabat yang datang menjenguk.
1 18/4/15 Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi
yang nyaman dan kurangi rangsangan yang
berbahaya
Klien belajar mika-miki diatas tempat tidur dan
mobilisasi bertahap.
1 18/4/15 Kolaborasi dengan pemberian analgesik Nyeri kien dapat terkontrol dengan pemberian
analgesik oleh dokter kandungan.
2 18/4/15 Inspeksi ekstremitas bawah terutama bagian yang Dari hasil inspeksi : terdapat edema pada
mengalami edema punggung kaki pasien.
2 18/4/15 Monitor kekuatan otot kaki Otot kaki mulai tampak untuk menekuk kaki secara
bertahap
2 18/4/15 Evaluasi capilarry refill time dan nadi pada
ekstermitas bawah
CRT : > 3detik dan nadi : 81x/menit
2 18/4/15 Anjurkan klien mengubah posisinya tiap 2 jam
secara berkala
Pasien melakukan miring kanan dan kiri secara
bergantian.
3 18/4/15 Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada
anggota gerak yang sehat kurang lebih 4 kali
sehari
Pasien melakukan miring kanan dan kiri secara
bergantian dan latihan duduk secara bertahap.
2 18/4/15 Anjurkan klien untuk memposisikan ekstremitasnya
pada tempat yang lebih nyaman
Klien menggunakan tambahan bantal untuk
meninggikan kakinya. Dan klien merasa lebih
nyaman.
3 18/4/15 Ajarkan dan amati penggunaan alat bantu Pasien menggunakan pegangan tempat tidur dan
dinding jika ingin belajar beraktifitas fisik
3 18/4/15 Ajarkan klien tidakan kewaspadaan keamanan Klien paham dan mengerti resiko jatuh dan
keamanan yang diperlukan saat belajar beraktifitas.
3 18/4/15 Minta kepada klien untuk memperagakan latihan
gerak
Klien masih belajar duduk semi high fowler secara
bertahap.
4 18/4/15 Beri edukasi kepada orang tua tentang pentingnya
pemenuhan ASI
Suami klien merespon dengan baik dan memahami
pentingnya ASI eksklusif
4 18/4/15 Identifikasi sistem pendukung untuk
mempertahanksn menyusui
Hasil wawancara mengatakan pendukung klien
untuk mempertahankan menyesui adalah suami
dan ibu klien.
4 18/4/15 Monitor reflek let down Reflek let down belum ada
4 18/4/15 Ajarkan teknik relaksasi termasuk pijat payudara Klien memahami dan mempraktekan kembali
teknik relaksasi untuk pijat payudara
4 18/4/15 Anjurkan klien untuk peningkatan nutrisi seimbang
selama proses menyusui
Klien akan minum lebih banyak dan menghabiskan
porsi makanannya
EVALUASI
Dx
Kep
Tgl/
JamEvaluasi Ttd
1 18/4/15 S : klien mengatakan nyeri yang dialami dapat ditoleransi
O : klien tampak rileks dan skala nyeri berkurang
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 18/4/15 S : klien mengatakan bengkak di kakinya mulai berkurang
O : CRT < 3detik dan nadi : 81x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 18/4/15 S : klien mengatakan mampu melakukan aktifitas fisik seperti
berjalan dengan bertahap
O : klien mampu melakukan aktifitas fisik dengan mandiri
A : sebagian masalah terselesaikan
P : lanjutkan intervensi
4 18/4/15 S : klien mengatakan mampu menyusui anaknya dengan baik
dan produksi ASI yang cukup
O : reflek let down sudah nampak
A : sebagian masalah terselesaikan
P : lanjutkn intervensi