Download - Lp & Askep Hipertensi
LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
Ruang Airlangga RSUD Kepanjen-Malang
Disusun Oleh:
Lailatul Nur Khofifah
04010046
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2006
LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
KONSEP DASAR PENYAKIT
I. DEFINISI
Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi 140/90 mmhg dan
diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya,mempunyai rentang dari tekanan
darah normal tinggi sampai hipertensi maligna(Menurut JNC).
Hipertensi adalah batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah
140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau diatas 160/95 mmHg
dinyatakan sebagai hipertensi(WHO 1978).
Klasifikasi hipertensi
a. Menurut Etiologi
1. Hipertensi primer (HT idiopatik)
Tidak ada sebab spesifik yang dikenal untuk peningkatan tekanan arteri
pada kebanyakan pasien.
2. Hipertensi sekunder
Dari sisa5-10% pasien Hipertensi anterior, bisa diidentifikasikan suatu
penyakit yang dapat dikenali
b. Menurut derajatnya
1. Ringan apabila tekanan diastolic antara 95/104 mmHg
2. Sedang antara 105-114 mmHg
3. Berat tekanan lebih tinggi dari 115 mmHg
c. Menurut klasifikasi patologis
1. hipertensi baligna
Tahanan pembuluh darah yang meningkat dan kerja jantung yang
berlebihan pada hipertensi akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri.
Hipertensi ini mengakibatkan: Perdarahan intra cerebral spontan
Perdarahan subarachnoid akibat ruptur
aneurisma
2. hipertensi maligna
Merupakan syndrome klinis dan patologi, bentuk yang khas ditandai
dengan naiknya tekanan diastrolik secara nyata, biasanya diatas 130-140
mmHg dan penyakit ginjal yang progresif.Hipertensi ini mengakibatkan:
- Gagal jantung disertai hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri
- Penglihatan kabur akibat oedem pupul dan perdarahan retina
- Hemotuna dan gagal ginjal akibat nekrosis fibrionoid pada glumelorus
- Nyeri kepala yang hebat dan perdarahan otak
3. hipertensi Pulmonaris
hipertensi ini disebabkan oleh beberapa fakor antara lain:
- Gagal ventrikel kiri akut atau kronis yang disebabkan karena naiknya
tekanan ventrikel kiri→naiknya tekanan vena
- Stenosis mitralis karena naiknya tekanan antrium kiri→naiknya
tekanan vena pulmonalis
- Bronchitis kronis dan emphysema karena hipoksia→vosokontriksi
pulmonalis→naiknya tekanan vena pulmonalis
- Hipertensi pulmonalis primer karena naiknya tekanan pulmonalis yang
tidak diketahui
II. ETIOLOGI
1. faktor keturunan
2. Ciri perseorangan:
- Usia: paling tinggi usia 30-40 tahun
- Jenis kelamin: pada laki-laki sering terjadi hipertensi disbanding
wanita
- Ras
3. Kebiasaan hidup
- Konsumsi garam yang tinggi
Pembatasan konsumsi garam dapat menurunkan tekanan darah dan
mengeluarkan garam oleh obat diuretik akan menrunkan tekanan darah
lebih lanjut
- Kegemukan/obesitas
- Stress atau ketegangan jiwa
Dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormone adrenalin
dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat sehingga
tekanan darah meningkat
4. Pengaruh lain:
- Merokok
- Minum alkohol
- Minum obat-obatan: ephedenn, prednisone, epinefrin
- Kehamilan
III. TANDA DAN GEJALA
a. Biasanya tanpa gejala atau tanda-tanda peringatan untuk hipertensi sering
disebut “Silent Killer”
b. Pada hipertensi berat gejala yang dialami: kelelahan, confusion, nausea,
vomiting, anxiety, keringat berlebihan, musclu kemor, chestpain,
epistaksis, pandangan kabur/ganda, tinnitus(telinga berdenging)
c. Tanda fisik yang penting:
Pengenalan tidak adanya pulpasi arteri femoralis
Tekhnik pemeriksaan fisik yang periodic adalah pemeriksaan cermat
perubahan vaskuler dan eksudatif progresif dalam fundus okuli
Adanya progresivitas derajat konstriksi fokal dan generalisasi
arferoiola retinalis
Papiliderma merupakan tanda hipertensi maligna
Mata
Perdarahan
Akumulasi darah pada mata
Papilema edema
G2 fungsi visual
Resiko trauma
Oedema
Resiko kelebihan cairan
Venus vetrun me
P reload
Tekanan atirum
Otak
Hipoksia
Terjadi perubahan metabolisme aerob ke
anaemb
Aliran darah ke otak
O2 di otak
Pe asam laktat
Nyeri
B6 rasa nyaman nyeri
Iskemia SSP
Arteri sklerosis
Odema otak
TIK
Pe tekanan arteri
Pusing
Ansietas
Mual muntah
Resiko ke Ө cairan
Ginjal
Kompotensasi aldosteron
Retensi air dan Na
Oliguria
Pe aliran darah ke ginjal
Pe GFR
Suplai O2
ATP me
Energi Ө
Kelemahan fisik
Hipoksia
Aerob-anaemb
Intoleransi aktifitas
Jantung
Beban kerja jantung me
Menstimulasi syaraf simpatis
Payah jantung
Pe tekanan jantung
Pompa jantung
15 keniik
O2
IMA
Penyebab HT Esensial dan Primer
Pe volume cairan extra selluler
Pe volume darah
Pe aliran darah ke jantung
Me tekanan arteri
PATOFISIOLOGI
IV. KOMPLIKASI DAN HIPERTENSI
1. Penyakit jantung hipertensi, antara lain:
- Kelainan atrium kiri
- Hiipertrofi ventrikel
- Payah ventrikel kiri
- Tidak jarang karena hubungan sangat tinggi antara arteros dan
hipertensi maka komplikasi insufisiensi koronaria, infark miokardium,
dan aneunsma ventrikel tampak selama perjalanan penyakit hipertensi
menahun
2. Penyakit koronaria
3. Angina pektoris
4. Gagal ginjal
5. Hipertensi dipercepat dan maligna
Pencegahan Hipertensi :
1. Mengurangi konsumsi garam berlebihan
2. Menghindari kegemukan
3. Membatasi konsumsi lemak
4. Olahraga teratur
5. Makan banyak buah dan syur segar
6. Tidak merokok dan tidak minum alkohol
7. Latihan relaksasi dan meditasi
8. Berusaha dan membina hidup sehat yang positif
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CBC : Pemeriksaan hempoglobin/hemotokrit untuk menilai viskositas dan
indicator factor resiko seperti hipercoangulabity anemia
b. Kimia darah :
- BUN/creatinin: menilai perfusi/faal renal
- Glukose serum: Hiperglikemia
- Kadar kolesterol/trigliserida : pertambahan kadar mengidentifikasi
predisposisi pembentukan plaque attheromatus
- Kadar serum aldosteron
- Uric Acid
c. Elektrolit :
- Serum potassium
- Urine VMA
- Steroid urine
d. Urine :
- Analisa urine
- Urine VMA
- Steroid urine
e. Radiologi :
- Intra vena pyelografi (IVP)
- Roentgen thorax
f. ECCT : menilai adanya hypertrofi myocard, pola strain,g³ kondoksi.
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Hipertensi Primer
Walaupun program terapi standart telah diperlihatkan berhasil, namun
telah diakui bahwa pasien hipertensi primer bisa juga diterapi spesifik
dengan zat lain sebagai monoterapi.
2. Hipertensi Sekunder
Walaupun terapi obat yang menggunakan arteri bermanfaat dalam
mengobati penyakit hipertensi, namun pemikiran logis bahwa spesifik
terapi, lebih bisa mengharapkan pengendalian tekanan terjadi.
Secara umum obat-obatan yang digunakan untuk hipertensi :
- Diuretika
- Alfa-bloker
- Beta-bloker
- Obat yang bekerja sentral
- Vasodilator
- Antagonis
- Penghambat ACE
Penatalaksanaan dengan obat antihipertensi bagi sebagian besar
pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi
sesuai umur, kebutuhan dan usia.
VII. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
I. Perubahan kenyamanan nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler
otak.
II. Perubahan nutrisi (lebih dari kebutuhan tubuh) b/d kelebihan intake
makanan.
Diagnosa I
- Kriteria standart :
a. Melaporkan nyeri/ketidak nyamanan hilang.
b. Mengungkapkan metode yang memberikan
pengurangan.
- DS : Klien mengatakan nyeri cekot-cekot/berdenyut-denyut pada saat
bangun dan hilang secara spontansetelah beberapa waktu berdiri.
- DO : Mual, muntah,pusing, leher kaku, mengerutkan kening.
- Tujuan: Mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah
otak.
- Intervensi:
1. Mempertahankan bedrest selama fase akut.
Rasional: Memindahkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi.
2. Berikan tindakan kenyamanan untuk mengurangi sakit kepala seperti
masasse punggung dan leher, elevasi kepala,kompres hangat di dahi,
tehnik relaksasi distraksi.
Rasional: Dapat menurunkan tekanan vaskuler cerebral dan
memperlambat atau memblok respon simpati, efek dari
menghilangkan sakit kepala komplikasinya.
3. Kurangi aktifitas yang merangsang aktivitas simpatis yang
memperberat sakit kepala seperti batuk lama.
Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Berikan cairan, makanan lunak perawatan mulut yang teratur.
Rasional: Untuk meningkatkan kenyamanan umum.
5. Kolaborasi denngan tim medis.
Rasional: Untuk mendapatkan terapi obat yang sesuai.
Diagnosa II
- Kriteria Standart :
a. Mengidentifikasihubungan antara hipertensi dan kegemukan.
b. Menunjukan perubahan pola makan.
c. Mnempertahankan program olahrago yang tepat secara individual.
- DS : Klien mengatakan tidak pernah mengatur pola makanan.
- DO : BB : 10%-20% lebih dari ideal
- Tujuan : BB dalam batasnormal, klien mampu merubah pola makan
gaya hidup.
- Intervensi:
1. Bantu klien memahami hubungan antara hipertensi
dan obesitas
Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah
tinggi karena dispropersi antara kapasitas aorta. Peningkatan curah
jantung berkaitan dengan peningkatan rasa tubuh.
2. Tetapkan keinginan pasien menurunkan BB.
Rasional: Individu harus berkeinginan untuk menurunkan BB bila
maka program sama sekali tidak berhasil.
3. Kaji ulang makanan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: Mengidentifikasi kekurangan atau kelemahan dalam
proses diet membantu dalam penentuan kebutuhan individu untuk
penyesuaian.
4. Kolaborasi untuk merujuk klien keahli diet.
Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet individu.
VIII DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansjoer. 2000. Kapita selekta kedokteran edisi 2 Jakarta: EGC
Corwin. Elizabeth. 2001. Buku saku potofisiologi. Edisi 8, Jakarta:EGC
Doengoes. ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 Jakarta: EGC
Corpenito. Lynda Juall 2000. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8,
Jakarta: EGC
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI
Ruang Airlangga RSUD Kepanjen
Disusun Oleh:
Lailatul Nur khofifah
04010046
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2006
FORMAT PENGKAJIAN
I. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tani
7. Golongan Darah : -
8. No Register : 1139884
9. Alamat : Selorejo ampel gading
10. Status : Janda
11. Keluarga Terdekat : Anak
12. Diagnosa Medis : HT + Gastritis
II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Mi’an
2. Umur : 25 tahun
3. Hubungan dengan pasien : Anak
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Tani
6. Alamat : Selorejo ampel gading
III. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama(alasan MRS)
- Keluhan saat masuk : klien mengatakan badannya lemah,
kepalanya pusing, dadanya sesak dan nafsu amkan menurun.
- Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan dadanya sesak ketika
bernafas,kepalanya pusing.
B. Riwayat penyakit sekarang
Paliatif : klien datang dengan riwayat HT dan gastritis
Quality : klien dengan keadaan pingsan
Regio : kepala pusing dan dada sesak
Saverity : skala nyeri 5
Time : ± 1 minggu yang lalu
NO Intensitas Nyeri Diskripsi
Menurut numeric = 5 - Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak sedikit berpartisipasi
dalam perawatan
C. Riwayat penyakit yang lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi ± 3 bulan dan hanya
berobat di PUSKESMAS saja.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama seperti klien.
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
NO Pemenuhan
Makan/Minum
Di rumah Di Rumah Sakit
1. Jumlah/waktu -Pagi : Klien makan
porsi sedang dengan
nasi, sayur, lauk dan
minum air putih.
-Siang : Klien makan
- Pagi : klien makan
sesuai dengan diet
yang diberikan
- Siang : Klien makan
porsi sedang dengan
nasi, sayur, lauk dan
minum air putih.
-Malam : Klien makan
porsi sedang dengan
nasi, sayur, lauk dan
minum air putih.
sesuai dengan diet
yang diberikan.
- Malam : Klien makan
sesuaidengan diet
yang diberikan.
2. Jenis - Nasi : putih.
- Lauk : Ikan,
tahu, tempe, daging
- Sayur : bayam.
- Minum : air
putih.
- Nasi : bubur
- Lauk : Ayam
- Sayur : Sop
- Minum: air
putih.
3. Pantangan - Rendah garam
b. Pola eliminasi
NO Pemenuhan Eliminasi
BAB/BAK
Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Jumlah/Waktu - Pagi : BAB
1x/hari, BAK
2x/hari.
- Siang :
BAK 2x/hari.
- Malam :
BAK 2x/hari.
- Pagi : belum
BAB, belum BAK
- Siang : Belum
BAB, sudah BAK 1x
- Malam : Belum
BAB dan sudah
BAK 1x
2. Warna - BAB :
kuningan.
- BAK : jernih.
-BAB : -
-BAK : kuning jernih
3. Bau - BAB : khas
- BAK : khas
-BAB : -
-BAK : -
4. Konsistensi BAB : lembek -
c. Plola istirahat tidur
NO Pemenuhan Istirahat
Tidur
Dirumah Di Rumah Sakit
1. Jumlah/waktu - Pagi : ± 1
jam.
- Siang : ± 1
jam.
- Malam : ± 7
jam.
- Pagi : ± 2 jam.
- Siang : ± 2 jam.
- Malam : ± 4
jam.
2. Gangguan Tidur Tidak mengalami
gangguan tidur.
Klien tidak bisa tidur
karena sesak nafas,
muntah-muntah dan
pusing.
d. Pola kebersihan diri/personal Hygiene
NO Pemenuhan Personal
Hygiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Frekuensi mencuci
rambut
2 x/minggu Belum pernah
2. Frekuensi mandi 2x/hari Diseka 2x/hari
3. Ftekuensi gosok gigi 2x/hari Belum pernah
4. Warna Rambut. Putih beruban Putih beruban
5. Bau - -
6. Konsistensi Kusam Kusam
V. PEMERIKSAAN KEPALA,WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Dolicephalus,kesimetrisan +, luka -.
Palpasi : Nyeri tekan +, pusing.
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan +.
b. Warna iris merah.
c. Kelopak mata/palpebra : oedema -, peradangan -, benjolan -.
d. Pemeriksaan Visus
Tanpa Snelen Card : kurang jelas.
e. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis dn scera coklat.
3. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi : Pembengkokan -, sekret -, perdarahan -, kotoran -,
polip -.
4. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, lesi -, peradangan -, penumpukan serumen -,
perdarahan -, perforasi -.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan palpasi : Kelainan konginetal labio -, warna bibir merah
muda, lesi -, caries +, kotoran +,gigi palsu +,gingi vitis +, waarna lidah
kotor, perdarahan -, abses -.
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien tegang, kondisi klien lesu dan letih,
kelumpuhan otot-otot facialis -.
7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi:
a. Bentuk leher simetris, peradangan -, perubahan warna -, masa -.
b. Pembesaran kelenjar tiroid -.
c. Pembesaran vena jugularis +.
8. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah,
leher:
klien mengeluh kepalanya terasa pusing.
VI. PEMERIKSAAN THORAKS DAN PARU
a. Inspeksi
- Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang belakang, bentuk
dada simetris.
- Retraksi otot Bantu pernapasan : retraksi intercoste +, retraksi
suprasternal-, pernapasan cuping hidung +.
- Pola nafas : Takipneu.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: -, getaran antara kanan dan kiri sama,
cianosis -.
c. Perkusi
Area paru sonor
d. Auskultasi
1. Suara nafas: Area vesikuler bersih, area bronchial
bersih,area bronchovasikuler bersih.
2. Suara ucapan : Eghophoni –.
3. Suara tambahan : Rales +.
e. Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan thoraks dan
paru yaitu klien merasa dadanya sesak ketika bernafas.
VII. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis -, pulsasi pada dinding thoraks lemah.
b. Palpasi
Palsasi pada dinding thoraks teraba: tidak teraba/tidak terkaji.
c. Perkusi
Tidak ada pembesaran.
- Batas atas : ICS II.
- Batas bawah : ICS V.
- Batas kiri : ICS VMid
Clavikula.
- Batas kanan : ICS IV Mid Sternalis
Dextra.
d. Auskultasi
- BJ I : Terdengar “LUB” tunggal (reguler),
keras.
- BJ II : Terdengar “LUB” tunggal (reguler),
keras.
e. Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada
kelainan.
VIII. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen datar.
- Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah
vena -.
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus 15x/menit.
c. Palpasi
- Hepar : Perabaan lunak.
- Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran.
- Appendik : Nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar
kontralateral -.
d. Kelainan yang dirasakan pada saat pemeriksaan abdomen : tidak
ada kelainan.
IX. PEMERIKSAAN GENETALIA
Tidak Dikaji.
X. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
(EKSTREMITAS)
a. Inspeksi
Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, Deformitas -, fraktur -,
terpasang gips -.
b. Palpasi
- Oedem - -/- -/-
- Uji kekuatan otot 5/5 5/5
XI. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik
6.Kesimpulan compor mentris.
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala
+, kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.
Memeriksa nervus cranialis :
- Nervus III : Ocumua latorius reaksi pupil terhadap cahaya +.
- Nervus VIII : Ketajaman pendengaran +.
- Nervus XII : Gerakan lidah menjulur dan menonjolkan lidah +.
Pemeriksaan fungsi motorik :Ukuran otot simetris, atropi -.
Pemeriksaan fungsi sensorik : Kepekaan benda tumpul +.
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah Lengkap :
Leukosit : 6,250 / µℓ
Hemoglobin : 15,4
b. Kimia darah
Ureum : 50 mg/dl
Creatinin : 0,89 mg/dl
SGDT : 20
SGPT : 16
Gula darah : 95 mg/dl
XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Tidak dilakukan pemeriksaan radiology.
XVI. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
- Acran 3 x 1
- Amino drip ½ ampul
- Cairan RL 20 tetes/menit
ANALISA DATA
Nama : Ny.T .
Umur : 70 tahun
No Reg : 1139884
NO Data Penunjang Etiologi Masalah
1 DS: “Klien Mengatakan kepalanya
pusing dan cekot-cekot”
DO: - Wajah Grimace
- Ku lemah
- Klien sering memegang
kepala dan emngeluh
pusing
- Akral hangat
- TTV : N: 120x/mnt
TD : 160/90 mmHg
RR : 18x/mnt
S : 36,7ºC
Peningkatan
tekanan
vaskuler
serebral
Gangguan rasa
nyaman
nyeri(pusing/sakit
kepala)
2 DS: “Klien mengatakan tidak mau
makan karena sering muntah-
muntah.’’
DO: - Ku cukup
- Anamis
- Klien lemah
- Klien muntah ± 3x/hari
- Konjungtiva anemis
- Porsi diet dari Rumah
Sakit tidak dihabiskan,
hanya setengah saja yang
dimakan.
- TTV: N: 120x/mnt
Mual muntah-
muntah
Intoleransi
aktivitas
TD: 160/90 mmHg
RR: 18x/mnt
S : 36,7ºC
3 DS: “klien mengatakan badannya
lemas dan sakit, sesak ketika
bernafas.”
DO:
- KU lemah
- Grimice +
- Mata anemis
- Rales +
- Klien terpasang infus RL
20 tetes/menit
- Dispnea
- TTV: N: 120x/mnt
TD: 120/90 mmHg
RR: 18x/mnt
S : 36,7ºC
N : 120 x/menit
Jaringan
trauma kulit
rusak
Resiko tinggi
infeksi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. T.
Umur : 70 tahun
No.Reg : 1139884
NO TGL
MUNCUL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
1.
2.
3.
3-Mei-2006
15-Mei-2006
15-Mei-2006
Gangguan rasa nyaman
nyeri(pusing/sakit) b/d
Peningkatan tekanan
kepala vaskuler cerebral.
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang
dari tubuh b/d mual-
muntah.
Intoleran aktifitas b/d
kelemahan fisik.
IMPLEMENTASI
TGL NO DX IMPLEMENTASI TTD
3-Mei-
2006
I
II
III
1. Mengukur tanda-tanda vital, TD : 120/80mmHg.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang
dengan cara membatasi pengunjung
3. Menganjurkan keluarga klien untuk memijit
punggung klien agar menurunkan sakit kepala dan di
kompres dingin pada dahi
4. Memberikan posisi yang nyaman
5. Memberikan diet/makanan yang lunak
6. Membantu memberikan obat analgesic untuk
mengurangi sakit kepala
1. Mengobservasi masukan klien tiap hari
2. Mendorong pasien untuk menghabiskan makanan
3. Membantu klien untuk memilih menu makan
4. Menyarankan klien untuk menghindari makanan
yang mengandung tinggi lemak dan kolesterol
5. Memberi tahu klien bahwa tidak muntah lagi setelah
makan
6. Memberikan makanan/diit lunak dengan rendah
garam
7. Mengukur tanda-tanda vital
8. Memberikan lingkungan yang nyaman saat makan
1. Mengukur TTV
2. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas
sesuai kemampuan
3. Mengobservasi respon pasien melakukan aktivitas
4. Memberikan bantuan yang diperhatikan pasien
5. mengajarkan ROM aktivitas pada pasien
EVALUASI
TGL NO. DX EVALUASI
3-Mei-
2006
1
2
3
S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot
O :
- KU cukup.
- Wajah grimace.
- Klien masih sering memegang kepala
- Akral hangat
- TTV: N : 100x/menit.
TD : 110/90 mmHg.
RR : 16,6x/menit.
S : 36,6º C.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan tidak mau makan karena masih sering
muntah
O:
- KU cukup.
- Klien muntah ± 3x/hari berisi cairan dan makanan
- Klien lemas
- Anemis
- Porsi diet di RS tidak dihabiskan
- TTV : N : 100x/menit.
TD : 110/90 mmHg.
RR : 16x/menit.
S : 36,6º C.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intrverensi
S : Klien mengatakan badanya lemas dan kalau buat gerak
sakit
O :
- KU lemah
- Anemis
- Berbaring ditempat tidur
- Wajah grimace
- TTV : N : 100x/menit.
TD : 110/90 mmHg.
RR : 16x/menit.
S : 36,6º C.
A : Masalah belum teratasi.
P : Interverensi lanjutan no. 1, 2, 4.
EVALUASI
TGL NO. DX EVALUASI
10-Mei-
2006
1
2
3
S : Klien mengatakan kepalanya masih pusing, cekot-cekot
berkurang
O :
- KU cukup
- Wajah grimace
- Klien masih sering memegang kepala
- Akral hangat
- TTV: N : 100x/menit.
TD : 120/100 mmHg.
RR : 20x/menit.
S : 36,5º C.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan dia sudah mau makan walaupun
sedikit, mual muntah berkurang
O:
- KU cukup
- Klien muntah 1x/hari isi cairan dan makanan
- Klien lemas berkurang
- Porsi diet dari RS dimakan setengah
- Nafsu makan +
- TTV: N : 100x/menit.
TD : 120/100 mmHg.
RR : 20x/menit.
S : 36,5º C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Keluarga klien mengatakan lemasnya berkurang, jika
badan nya digerakkan sakitnya berkurang
O :
- KU baik.
- Anemis –
- Berbaring dan duduk ditempat tidur
- Wajah grimace
- TTV: N : 100x/menit.
TD : 120/100 mmHg.
RR : 20x/menit.
S : 36,5º C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi