7/24/2019 Laporan KTD.doc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-ktddoc 1/3

FORMAT LAPORAN KTD SERIUS

 Tanggal daftar /Masuk:  No.Permohonan

/ -

Nama & ttd yg menyerahkan: No. Protokol

Petugas & ttd Penerima: Peneliti Utama:

No. Surat Pengantar & Tanggal:

Hal:

Institusi alamat:

 !udulPenelitian:

"ersi:Nama o#at / alat u$i  Tgl la%or:

S%onsor: aal '  Tindak lan

7/24/2019 Laporan KTD.doc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-ktddoc 2/3

7/24/2019 Laporan KTD.doc

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-ktddoc 3/3

L APORAN RINGKAS EFEK SAMPING OBAT YANG TIDAK DIPERKIRAKAN

)etua Pelaksanan Peneliti: No Permohonan:  / -

 !udul Penelitian: No Protokol:

Nama o#at/alat kedokteran yang diteliti: ,a%oran %eriode:

S%onsor: *ari Sam%ai .

N

o

Uraian efek sam%ingo#at yang tidak

di%erkirakan

 Tanggal

)e$adian

 TanggalMulai dan

#erakhirnya%engo#atan

,/P

Inisial

Umur

Serius

 a Tidak

0erhu#ungan

dengan

Studi

 a Tidak

1#at ,ainyang

Menyertai/*igunakan

Inter2ensi

 

)omentar:

*itelaah oleh: Tanggal: