Download - Hrd Nyeri Muskuloskeletal
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 1
NyeriNyeri padapada sistemsistemmuskuloskeletalmuskuloskeletal
Hedi R. DewotoDepartemen Farmakologi & Terapeutik
FKUI
Nyeri pada kulit, otot skelet, tulang
Rasa nyeri : persepsi subyektif responsindividual-sangat bervariasi
stimulus sama intensitas nyeri dpt berbeda
Nyeri : seringkali merupakan keluhan utamayg membawa pasien ke dokter
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 2
Nyeri terutama yg sedang /berat/akutseringkali disertai anxiety ↑ TD, berdebar,↑ kortisol plasma, kontraksi otot
Nyeri dibagi menjadi : nyeri nosiseptif, neuropatik, dan psikogen
Nyeri nosiseptif:
terjadi bila ujung saraf sensorik pada kulitatau organ menerima rangsangan ygditimbulkan oleh kerusakan jaringan akibatstimulus mekanis, termal, kekuranganoksigen, dan bahan kima
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 3
Nyeri neuropatiknyeri akibat kerusakan jaringan sarafdpt karena: operasi, trauma, keganasan, peny. metabolik (mis. diabetic neuropathy)pd penderita herpes zoster
gejala : nyeri spontan, rasa terbakar/mati rasa pd daerah tertentu
kdg: alodinia (nyeri krn sentuhan), hiperalgesia (nyeri berlebihan)
•• NyeriNyeri psikogenikpsikogenik : : krnkrn ggnggn psikologispsikologis
MekanismeMekanisme nyerinyeriDimulai dr rangsang nyeri pd tempat kerusakanjaringan persepsi nyeri
serangkaian proses fisiologis yg kompleks : nosisepsi
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 4
Saraf sensorik terdiri dari serabut afferendengan diameter dan kecepatan konduksi ygberbeda ,dan dapat bermielin atau tidak
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 5
Aβ : diameter paling besar,bermielin, memberikan respons maksimal thdsentuhan dan/ rabaandidapatkan > pd saraf yg menginervasi kulit
Aδ : diameter kecil 2-5 µm, bermielinkecepatan konduksi 12-30 m/s
C : diameter 0,4-1,2 µm , tidak bermielinkecepatan konduksi 0,5-2 m/s
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 6
Serabut saraf Aδ dan C berada pada saraf yg menuju ke kulit,somatik dalam dan visceral
umumnya memberikan respons maks.hanya kepada stimulus noxious ( mis. : rangsang mekanis, panas, zat kimiairitatif) menimbulkan nyeri
reseptor nyeri : nociceptor
Nociceptor Aδtersebar hampir pd semua permukaan kulitsebagian kecil pd otot dan sendi> sensitif thd stimulus mekanis intensitas
tinggisebag. thd stimulus termal
Nociceptor serabut Cbagian dalam kulit, di setiap jaringansensitif thd stimulus noxious mekanis ,
termal, kimiawi
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 7
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 8
Sensitisasi :
bila stimulus kuat, berulang/ berlangsunglama pada jaringan yg rusak / inflamasisensitivitas nosiseptor meningkat
hiperalgesia (primer, sekunder)nyeri tekan
Berperan mediator inflamasi mis.: bradikinin, prostaglandin , leukotrienjuga krn pH rendah
Serabut A-delta & C membawa informasi keSSP dg kecepatan berbeda
Aktivasi serabut Aδ first pain: menimbulkansensasi nyeri yg cepat, tajam , terlokalisasi
Aktivasi serabut C second pain:sensasi nyeriyg lama, nyeri tumpul, intense, menyebar
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 9
Pada sinaps di cornu dorsalis medulla spinalis :
Neurotransmiter sinaptik yg disekresi olehserabut aferen :
glutamat : untuk nyeri ringan , yg timbul cepatsubstansi P : untuk nyeri intensitas sedang/
kuat, yg timbul lambat
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 10
Medulla spinalisakson nosiseptor masuk medulla spinalisberakhir di cornu dorsalis di daerah abu2.
Akson nosiseptor dari visceral yg masuk kemedulla spinalis juga mempunyai jalur ygsama dg akson nosiseptor dari kulit
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 11
referred painAktivasi nosiseptor viseral dirasakandipermukaan kulit
mis. : nyeri apendisitis, awal dirasakan disekitar umbilikus
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 12
Jalur nyeri ascending:
tr. spinotalamikus kontralateral yg menujuke talamus kontraleteral , melalui medulla, ponsdan midbrain bagian lateral
Dari talamus axon diproyeksikan ke cortex:somatosensory: lokasi,intensitas.cingulate gyrus dan lobus frontalis : berhub.dgafektif atau respons emosional takut
Modulasi nyeri
Nyeri yg ditimbulkan oleh stimulus yg sama sangat berbeda pada situasi dan individuberbeda
atlet fraktur berat hanya merasakan nyeriringansaat perang prajurit tidak/ kurang merasakannyeri akibat injurySugesti efek analgetik (Efek plasebo)
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 13
Kuatnya pengaruh ekspektasi dan lain faktorpsikologis thd intensitas nyeri krn sirkuit otakdapat memodulasi aktivitas jalur ygmentransmisi nyeri
perhatian, sugesti, dan obat analgesik opioidnyeri dapat hilang
pada circuit di otak yg memodulasi nyerididapatkan reseptor opioid, juga nucleus ygmengandung peptida opioid endogen, mis: enkephalin dan β-endorphin
Opioid endogen dilepaskan pada saatoperasi dan pada penderita yg mendapatplasebo utk menghilangkan nyeri
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 14
Sistem yg memodulasi nyeri :me ↑ atau me↓nyeri.emosi yg kuat, stres, bakat tahan nyeri dapatmenekan nyeri
periventricular dan periaqueductal gray matter di midbrain menekan proses nyeri
Input dr cortex frontalis dan hipotalamusmengaktivasi sel2 di midbrainmengendalikan sel2 yg mentransmisi nyeridi medulla spinalis melalui sel2 di medulla
Nyeri muskuloskeletal
Nyeri muskuloskeletal : inflamasi / bukan
Akut: krn rangsang nosisepsi akut yg >jelasmis.: trauma, krn tindakan
Kronik :1. Karena proses inflamasi, kelompok penyakit rematik
2. Bukan krn inflamsi
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 15
Inflamasi muskuloskeletal , manifestasi:bengkak , nyeri, merah, panas, dan kekakuan
Nyeri muskuloskeletal kronik non inflamasiterutama>3 bln, berhub. dgn ggn psikologis : depresi, anxietas, ggn tingkah laku
kdg disebut : nyeri muskuloskelatal primer atau idiopatikKdg sulit dibedakan krn inflamasi/ bukan
SintesisSintesis dandan peranperanprostaglandin prostaglandin
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 16
SintesisSintesis dandan peranperan prostaglandinprostaglandin
Stimulus fisik, kimia kerusakan selmengaktifkan fosfolipase A2 hidrolisis
fosfolipid membran release asamarachidonat
Prostaglandin hasil metabolisme asamarachidonat oleh cyclooxygenase (COX)
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 17
PGE2, PGI2 mensensitisasi ujung saraf aferen thd rangsangmekaniskanis, kimia
menurunkan ambang rangsang nociceptor
mempemudah timbulnya nyeri
Obat2 Obat2 penghambatpenghambat COXCOX
Analgesik-antipiretikAntiinflamasi nonsteroid (AINS)
penghambat COX nonselektifpenghambat selektif COX-2
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 18
AnalgesikAnalgesik--AntipiretikAntipiretikASETAMINOFEN
Untuk nyeri ringan sampai sedangTidak memiliki efek antiinflamasi yg berartiInhibitor lemah COX-1 dan COX-2
FarmakokinetikOral, kadar puncak :30-60 menitMetab. di hati. Sebagian kecil metabolitnya( N-acetyl-p-benzoquione) merupakanmetabolit aktif dan toksik dosis besar dpt
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 19
toksik pada hati dan ginjal. Masa paruh 2-3 jam, relatif tdk dipengaruhioleh fungsi ginjal
IndikasiAnalgesik, antipiretikBerbeda dari aspirin:
tdk memiliki efek antiinflamasi,tdk memp. kadar asam urat, tidakmenghambat aggregasi trombosit
Lebih baik dari aspirin u/ anak dg infeksi virus
Efek sampingDosis terapi kadang dpt sedikit me↑enzimhati, reversibelggn sal. Cerna jarang terjadi , perdarahan --pusing, disorientasi
berbeda dg fenasetinAnemia hemolitik, methemoglobinemia, ggnginjal jarang terjadi
Dosis dewasa : 325-500 mg 4 dd.
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 20
Dosis >15 g dpt fatal, kematian krn hepato-toksisitas berat dg nekrosis sentriloblaris, kdgdisertai nekrosis akut tubuli ginjal.
Dpt juga ggn ginjal , tanpa ggn hati .
Terapi : suportif , dan acetylcistein yg memilikiSH groups yg dpt menetralkan metabolit toksik
ASPIRIN: lih. AINS
AntiinflamasiAntiinflamasi nonsteroidnonsteroid (AINS)(AINS)
Menekan tanda dan gejala inflamasirheumatoid artritis, osteoartritis, gangguanmuskuloskeletal (mis.terkilir, low -back pain), gout
Juga memiliki efek antipiretik, analgetikAspirin yg pertama kali dikenal, banyak efeksamping dikembangkan AINS lainnya
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 21
FarmakodinamikFarmakodinamik
Aktivtas antiinflamasi karena menghambatbiosintesis prostaglandin
Berbagai AINS kmk memiliki mekanismekerja lainnya: menghambat kemotaksis, down-regulation produksi interleukin -1, megurangi pembentukan radikal bebas
Aspirin mengasetilasi siklooksigenasetrombosit secara irreversibel, Lain AINS nonselektif menghambatreversibel
Nonselektif: menghambat COX-1 & COX-2
AINS yg sangat selektif menghambat COX-2 seperti : celecoxib, rofecoxib, valdecoxibtidak mempengaruhi fungsi trombosit pd dosis biasa
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 22
Pengujian pada darah manusia didapatkan: Aspirin, indometasin, piroksikam agak lebihselektif menghambat COX-1Ibuprofen, meclofenamat : sama
Efektivitas penghambat selektif COX-2 samadengan AINS sebelumnya, sedangakn efeksamping saluran cerna nampaknya berkurang
Penghambat selektif COX-2 dptmeningkatkan insidens edema dan hipertensi
Dengan derajat yg bervariasi semua AINS
analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik, menekan inflamasi tetapi tdk dpt mengubahperjalanan penyakit artritismenghambat aggregasi trombosit(kecuali penghambat selektif COX-2)
mengiritasi lambungnefrotoksisitas & hepatoksisisitas
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 23
AspirinAspirinAsam asetilsalisilatSekarang jarang digunakan sbg antiinflamasidigantikan mis. ibuprofen, naproksen efektif, efek samping <
Farmakokinetik:Cepat diabs.dlm lambung & usus kecil bag. atas.Kadar puncak dlm plasma dlm 1-2 jam,
mengalami hidrolisis asam asetat & salisilat
Dlm darah terikat albumin. Dosismeningkat masa paruh eliminasimemanjang
600 mg/ hari : 3-5 jam, > 3,6 g/hari: 12-16 jam
Alkalinisasi urin meningkatkan ekskresinya
Mekanisme kerja1. Efek antiinflamasiAspirin menghambat nonselektif COX-1&COX-2
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 24
Menghambat COX secara irreversibelmenstabilkan lisosom, menghambat kemotaksis lekosit PMN dan makrofag
Efek analgesiksgt efektif mengurangi nyeri intensitas ringan-sedang mel. efeknya pd inflamasi, mgk menghambat rgs nyeri pd tingkat
subkorteks
Efek antipiretikAspirin menurunkan suhu tubuh yg me↑,suhu normal hanya sedikit dipengaruhi
Mgk mel. penghambatan COX di SSP, dan menghambat IL-1 yg dilepaskan makrofagselama inflamasi
Efek antitrombotikDosis rendah 80 mg/hari sedikit perpan-jang waktu perdarahan, bila digunakan 1 minggu waktu peradarahan 2X
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 25
Karena penghambatan irreversible COXantitrombotik berakhir setelah 8-10 hari
Indikasianalgetik, antipiretik, dan antiinflamasi
U/ nyeri intensitas ringan sampai sedangTdk efektif u/ nyeri viseral yg hebat
Kombinasi dg analgesik opioid u/ nyeri kanker
U/ artritis reumatoid,demam rematik, lain inflamasi sendi dosis tinggi
antitrombotik mencegah kambuhnya transient ischemic attack (TIA), infark miokard
Dosis : antiinflamasi > analgesikanti inflamasi :50-75 mg/kg/hari dibagi 4 dosis
Efek samping> ggn lambung, tukak lambung/duodeniKdg hepatotoksisitas, asma, rash,ggn ginjal.Perdarahan sal.cerna atas biasanya krn gas-tritis erosif. 3ml/hari, dosis> banyak
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 26
Keracunan kronis salicylism : muntah, tinitus, ↓ pendengaran, vertigoDosis>/ intoksikasi : hiperpnea, alkalosis
respiratoir asidosis metabolikDosis < 2g/hari ↑ kadar asam urat
>4 g/hari ↓ kadar asam urat
DIKLOFENAKInhibitor COX relatif nonselektifEfk samping: sekitar 20 % penderita, tmsk ggn
GIT, perdarahan GIT, tukak lambung . Tukaklambung lebih jarang dr beberapa AINS lain
Dosis 150 mg/ hari dpt mengganggu alirandarah ke ginjal dan kecepatan filtrasiGgn fgs hatiPreparat : selain oral, supositoria, preparatu/mata, gel u/kulit
IBUPROFENDer. asam fenilpropionatSbg antiinflamasi dosis 2400 mg/hari= 4 g asp.Sbg analgesik: dosis <, dijual bebasSelain preparat oral, krem topikal diabs fascia,
otot, bentuk gel
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 27
Kontraindikasi relatif : polip hidung, angioedema, dan reaktivitasbronkospastik thd aspirin
Mengantagonis efek antitrombotik aspirin
Efek sampingIritasi GIT < aspirin, rash, pruritus, tinitus, pusing, sakit kepala↓ jumlah urin ,retensi cairan < indometasinjarang: ggn hematologik(tmsk agranulositosis,
anemia aplastik) , ggn ginjal, hati
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 28
KetoprofenKetoprofenDerivat asam popionatMenghambat COX nonselektif, dan lipoksigenaseUntuk artritis rematoid, osteoartritis, dismenore, dan lain nyeriEfektivitas spt AINS lainEfek samping terutama sal. Cerna, dan SSP
PiroksikamPiroksikamMenghambat COX nonselektifKadar tinggi juga menghambat migrasi lekositPMN (polimorfonuklear), fungsi limfositMasa paruh panjang 1 X sehariUntuk penyakit rematikEfek samping : sal. Cerna (20 %), pusingtinitus, sakit kepala, dan rashTukak peptik , perdarahan umumnya risiko> besar dari lain AINS
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 29
KetorolakKetorolakterutama untuk analgesikMis. untuk nyeri pascaoperasiPemberian >sering suntikan : IM,IV, dpt oralMengurangi kebutuhan opioid 25-50 %Efek samping spt lain AINS, tetapi ggn ginjalnampaknya lebih sering pd penggunaankronik
PenghambatPenghambat selektifselektif COXCOX--22> selektif menghambat COX-2 menghambat
inflamasi< menghambat COX-1 pd gastrointestinal,
trombosit, ginjal
efek analgesik, antipiretik, antiinflamasi sama dg nonselektif, tetapi efek samping GIT <tidak menghambat aggregasi trombosit tdkantitrombotik/ kardioprotektif spt aspirin
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 30
Beberapa studi menunjukkan meningkatnyainsidens trombosis kardiovaskuler pd penggunaan inhibitor COX-2 spt rofecoxib
spt AINS non selektif dpt ggn ginjal
Indikasi : terutama u/ osteoartritis, artritisrematoidjuga u/ nyeri lain mis. dismenore,nyeri muskuloskeletal
Contoh : Celecoxib, rofecoxib, meloxicam
CELECOXIBInhibitor sgt selektif thd COX-2, 10-20 X > selektif dp thd COX-1u/ artritis rematoid, osteoartritis sama efektif dg lain AINSTukak GIT < AINS lainKrn sulfonamid rashedema, hipertensi
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 31
MELOXICAMSejenis piroxicamLebih menghambat COX-2 dp COX-1tidak seselektif coxibU/ rematik, osteoratritis,artritis rematoidEfektivitas sama dg lain AINSEfek samping GIT < piroksikam, diclofenac, naproxenEfek samping lain kurang lebih samaIn vitro menghambat tromboksan A2, tetapi in vivo tdk cukup kuat sebagai antitrombotik