Download - FORMULIR RAWAT JAL.docx
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
1/39
1
FORMULIR
RAWAT JALAN
Ringkasan Riwayat Poliklinik
Assesmen Rawat Jalan
Pemeriksaan Geriatri
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Plastik
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" &igesti'
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Urologi
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Sara'
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Onkologi
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Ort"o%e!i Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Anak
Assesment Awal Rawat Jalan KSM e!a" S#$ S%esialis
e!a" Toraks
Assesment Awal Rawat Jalan KSM Mata
Assesment Awal Rawat Jalan KSM T(T
Assesment Awal Rawat Jalan KSM K#lit ) Kelamin
Assesment Awal Rawat Jalan KSM Gigi ) M#l#t
Assesment Awal Rawat Jalan KSM Sara'
Assesment Awal Rawat Jalan KSM Psikologi
Instalasi Re"a$ilitasi Me!ik
Assesment Pasien Rawat Jalan Ke%erawatan
Triage Instalasi Gawat &ar#rat
*atatan Perkem$angan Terintegrasi
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
2/39
1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIKLABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
Stat#s %erkawinan + , el#m Kawin , Kawin , Jan!a , !a
Agama + , Islam , Kristen , Katolik , (in!#
, #!"a
Peker-aan +
Nama Tem%at Peker-aan +
Alamat Tem%at Peker-aan +
Nama Aya" + Um#r +Ta"#n Peker-aan + ,PNS , SWASTA
, Lain.Lain
Nama I$# + Um#r +Ta"#n Peker-aan + ,PNS , SWASTA
, Lain.Lain
&okter yang mengirim +
Alamat / Tele%on +
Per#$a"an Alamat + III
NO0 R1G
TGL
KUNJUNG
AN
POLI
2ANG
&IKUNJUN
GI
ALASA
N
MASUK
&IAGNOSI
S
TIN&AKA
N
OP1RASI
KO&1
&IAGNOS
IS/OP1RA
SI
AL1RGI
OAT
TAN&A
TANGAN
&OKT1R
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
3/39
1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT PASIEN RAWAT JALANLABEL PASIEN
Nama :Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an
s"i(er )ila a&a*
Risiko Tinggi +, Ti!ak
, ya +
Klinik +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#tonamnesia , Aloanamnesia +
Pemeriksaan Fisik +
&iagnosis +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
4/39
1
Palnning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a, Ti!ak Penerima In,ormasi -
E&'(asi :
&iagnosa + , 2a , Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a , Ti!ak 3
4
Tan!a Tangan )
Nama Terang
&okter
3 4
Tan!a Tangan ) Nama Terang
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
PE!ERIKSAAN GERIATRILABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ PERAWATS#$yekti' +
O$yekti' +
+ Kg Nyeri + 5as
T +mm(g A&L + , Man!iri
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
5/39
1
RR + 6/mnt , Ketergant#ngan + ,
Ringan , Se!ang , erat
T +7m Kogniti' + , aik , Men#r#n
t +o*
N +6/mnt
Gangg#an %engli"atan + , Ti!ak , 2a 8Gangg#an %en!engaran + , Ti!ak , 2a 8
Gangg#an $erkemi" + , Ti!ak , 2a 8.inkontinensia , %oly#ria ,
Olig#ria , An#ria
Gangg#an !aya ingat + , Ti!ak , 2a 8
Gangg#an $i7ara + , Ti!ak , 2a 8
Gangg#an mo$ilisasi + , Ti!ak , 2a 8
Assesment +
Planning + 1!#kasi
, N#trisi + &iet Kalori
, 16er7ise +
, Kontrol +
, O$at terat#r +
Pemeri(saan %en'nang :( Koles
Total
Lain.lain
AL L&LAT (&LSGOT Trigliseri!
aSGPT NaAl$#min K Ure#m *I*reatini
n
*a
As Urat G&S
1KG +
+IISI OLE$ +OKTERS#$yekti' +
O$yekti' +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
6/39
1
Assesment +
Planning +
Perawat
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
&okter
3000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALIS
BE+A$ +IGESTILABEL PASIEN
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
7/39
1
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAAN
Stat#s Lokalis +
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a, Ti!ak
&iagnosa + , 2a,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
&okter
34
Tan!a
Tangan ) Nama Terang
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
8/39
1
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALISBE+A$ 0ROLOGI
LABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTER
Anamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAANStat#s Urologis Kanan Kiri
94 Regio Flanka4 Nyeri ketok
*5A +
$4 Massa +:4 Regio S#%ra%#$ik
a4 Massa +
$4 Kan!#ng
Ken7ing +
;4 Re7tal To#7"er
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a, Ti!ak
&iagnosa + , 2a,
Penerima In,ormasi - E&'(asi
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
9/39
1
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a, Ti!ak
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
# *
Tan&a Tangan - Nama Terang +o("er
AS-SIASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALIS
BE+A$ SARALABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAANa0 Kesa!aran +
$0 Motorik +
70 Sensorik +
!0 Re
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
10/39
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
11/39
1
e0 So't Tiss#e T#mor +
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
# *
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALIS
BE+A$ ORT$OPE+ILABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
12/39
1
PE!ERIKSAANa0 Stat#s lokalis
94 Li"at +
:4 Ra$a +
;4 Gerak +
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
#
*
Tan&a Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALIS
BE+A$ ANAKLABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
13/39
1
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAANa0 Stat#s lokalis
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!akPengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
#
*
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
14/39
1
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! BE+A$ S0B SPESIALIS
BE+A$ TORAKSLABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAANStat#s lokalis +
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
#
*
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
15/39
1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! !ATALABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAAN
5is#s&engan ka7amata
KoreksiPal%e$ra
Kon-#ngti=a
Korneailik mata !e%an
IrisP#%ilLensa
a!an ka7aF#n!#s
Tekanan intra ok#lerGerakan $ola mata
lain.lain&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
16/39
1
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
+o("
er
# *
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
17/39
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
18/39
1
2 &a"ak saat at#k 2 &ll
2
2
2
Ke%ala Le"er +
en-olan
Nyeri/Ti!ak
&ll
2
2
2
2
2
Riwayat Penyakit ) Faktor Resiko +
Merokok
(i%ertensi
&ia$etes Melit#s
Alergi
Riwayat Pemin#m Al7o"ol
2
2
2
2
2
Riwayat Tra#ma Ke%ala
Riwayat Peker-aan
Riwayat Pa-anan ising
Pemakaian O$at
Ototoksik
&ll
KANAN T1LINGA KIRI
A#ri7#la 3&a#n Telinga4ent#kNyeri Tekan Trag#sNyeri Tekan Mastoi!Kanalis A#ri7#la
1kterna
&is7"argeGran#lasiMassaKolesteatom7er#men*or%#s Aline#nMem$ran Tim%aniIntak/Per'orasiRe
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
19/39
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
20/39
1
PosteriorM#kosaGran#lasi
KANAN LARING KIRI
1%ligotis
Plika Arie%igiotikKartilagoAritenoi!Plika 5entrik#larisPlikas 5okalisPergerakanMassa
KANAN L1(1R KIRI
KG Le"er
Tera$a/Ti!akRegio
E Uk#ran/konsistensi/Nyeri Tekan/Warna&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004Tan!a Tangan ) Nama Terang
+o("er
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
21/39
1
# *
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! K0LIT - KELA!IN
LABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
22/39
1
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAANStat#s &ermato 5enereologis
&iagnosis +
Planning +
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
23/39
1
+o("er
# *
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
24/39
1
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! GIGI +AN !0L0TLABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAANM + Ma"kota 3*rown4
J + Jem$atan
3$ri!ge4
+ Gigi Ti!ak a!a
D + Gigi s#kart#m$#"
: Gigi Tambalan
O : Gigi Berlubang
v : Sisa akar
: Gigi Palsu
_ : Karang Gigi
1lemen +
Son!asis +
Perk#si +
Pal%asi +
*"ioor 1til +
Oral (igiene +
&iagnosis +
Planning +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
25/39
1
Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +
(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
+o("er
# *
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
26/39
1
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN KS! SARALABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ +OKTERAnamnesia + , A#toanamnesis , Aloanamnesis +
3Kel#"an Utama8 Riwayat Penyakit Sekarang8 Riwayat Penyakit
&a"#l#/Kel#arga4
PE!ERIKSAAN90 STATUS UMUM N1UROLOGIK
a0 Kesa!aran + G*S 1 5
M
$0 F#ngsi l#"#r !an $a"asa +
3 TAN&A RANGSANG M1NING1AL
;0 SARAF OTAK
N0 Kranialis +
N0 S%inialis +
>0 P1M1RIKSAAN KOOR&INASI +
?0 SIST1M MOTORIK &AN R1FL1KS
Kek#atan + Re
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
27/39
1
0 SIST1M OTONOM +
B0 P1M1RIKSAAN TAMA(AN
a0 La$oratori#m +
$0 Ra!iologi +
70 Ne#roHsiologi +C0 Tem#an lain +
9D0 &iagnosis +
990 Planning +
9:0 Tin!akan +
In'ormasi !an 1!#kasi tentang +(asil Pemeriksaan + , 2a ,
Ti!ak
&iagnosa + , 2a ,
Ti!ak
Pengo$atan/tin!akan + , 2a ,
Ti!ak
Penerima In,ormasi - E&'(asi
3000000000000000000000000000000000000000000004
Tan!a Tangan ) Nama Terang
+o("er
# *
Tan&a
Tangan - Nama Terang +o("er
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
28/39
1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN PSIKOLOGILABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
Tanggal +
Jam +
+IISI OLE$ PSIKOLOGI
N
O
Ur#tan Nama Sa#!ara
Kan!#ng4
k"#s#s #nt#k klien anak !an rema-a
L/P Um#
r
Peker-aan/Sekola"
9:;>
I+ENTITAS ORANG T0A4*Khusus Untuk Klien Anak dan Remaja
A2A( IUNama + Nama +Um#r + Um#r +Pen!i!ikan + Pen!i!ikan +Peker-aan + Peker-aan +Alamat + Alamat +
OS1R5ASI/WAWAN*RA 4* Khusus Untuk Klien Anak dan Remaja
90 Perkem$angan Fisik + 90 Ra%%ort +
:0 Perkem$angan Kogniti' + :0 1ks%resi +
;0 Perkem$angan 1mosi + ;0 Reaksi +
>0 Perkem$angan Sosial + >0 Kom#nikasi +
!ASALA$/KEL0$AN +IAGNOSIS>0:0;0>0
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
29/39
1
?0 Perkem$angan Motorik ?0 Lain.lain +
ASOSIASI R0!A$ SAKIT +AERA$
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
ASESS!ENT AWAL RAWAT JALAN PSIKOLOGILABEL PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(an s"i(er )ila a&a*
R#ang +
Tanggal +
Jam +
A!ANNESIS :
P1M1RIKSAAN FISIKN1*K ROM MMT
Fleksi
1kstensiLateral
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
30/39
1
eksternal
1l$ow
Fleksi1kstensiPronasiS#%inasi
Wrist
Fleksi
1kstensi&e=iasi #lnar&e=iasi
ra!ial
Finger
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
31/39
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
32/39
1
Kesan Um#m +
Skrinning Gii8 erat a!an + Kg Tinggi a!an + *M IMT +
Kg/m:
A%aka" %asien mengalami %en#r#nan $erat $a!an !alam ; $#lan terak"ir
, Ti!ak , 2a
A%aka" %asien mengalami %en#r#nan as#%an makan !alam 9 mingg#terak"ir , Ti!ak , 2a
TAN+A 8ITAL
Te(anan &arah :mm(gNa&i
+6/menit
Tem%era"'r : D*
Perna,asan :6/menit
N9eri
Nyeri + , Ti!ak , 2a
Pen7et#s +
K#alitas +
Lokasi +
Skala +
rasi +
KONSEP +IRI +AN KOGNITI :
%engeta"#an tentang %enyakitnya
saat ini +
, ti!ak ta"# , se!ikit ta"#
, mengerti !an mema"ami
Perawatan/tin!akan yang
!ilak#kan +
, mengerti , ti!ak mengerti
A%aka" a!a %erasaan +
, P#t#s asa , Pen!eritaan
, $ersala" ata# %engam%#nan ,
ke7ewa
ANALISA !ASALA$ KEPERAWATAN/KEBI+ANAN
. ersi"an -alan na%as ti!ak e'ekti' .Ker#sakan Pert#karan gas .Pola na%asti!ak e'ekti' .Nyeri
. Pen#r#nan 7#ra" -ant#ng . Intoleransi aktiHtas. Risiko *i!era. Kele$i"an
/k#rang =ol#me 7airan
. Per#$a"an %er'#si -aringan -ant#ng %ar# / -aringan otak /%eri'er . Gangg#an
mo$ilitas Hsik. &iare
.Konsti%asi .Per#$a"an N#trie K#rang/le$i" !ari ke$#t#"an .Resiko In'eksi
/Se%sis
.Keseim$angan 7airan ) 1lektrolit .Gangg#an integritas k#lit/-aringan
.(i%ertermia/(i%otermia
.Inkontinensia/Retensio #rin .Gangg#an Kom#nikasi 5er$al .K#rang %erawatan!iri .Kon
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
33/39
1
#
*
Tan&a Tangan - Nama Terang +o("er
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KABUPATEN KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*
TRIAGE INSTALASI GAWAT +AR0RAT #1*LABEL PASIEN Tanggal +Jam +
-
7/26/2019 FORMULIR RAWAT JAL.docx
34/39
1
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No R! :
Alama" :
#$ara% &iisi a"a' menem%el(ans"i(er )ila a&a*
ALERGI
OBAT
1
3
6
7
.
.
.
.
INEKSI0
S .
.
.
.
(IJAU
KUNIN
G
M1RA
(
(ITAM
B 3;37
B 1< =
1>
J 110 7
A 1