DIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAMDIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAMDIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAMDIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAMDr. HAKIMI, SpAKDr. HAKIMI, SpAKDr. HAKIMI, SpAKDr. HAKIMI, SpAK

Dr. MELDA DELIANA, SpAKDr. MELDA DELIANA, SpAKDr. MELDA DELIANA, SpAKDr. MELDA DELIANA, SpAK

DR. SISKA MAYASARI LUBIS, SpA

1

� Sekumpulan gejala dan tanda klinis akibat peningkatan kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah

� 1932, Harvey Cushing:� 1932, Harvey Cushing:

�Penyebab primer : adenoma hipofisis

Penyakit Cushing

� Beberapa tahun kemudian:

�Bisa disebabkan penyebab primer lain

Sindrom Cushing

2

1. SINDROM CUSHING TERGANTUNG ACTH

� Hipersekresi ACTH hiperplasia zona fasikulata dan retikularis korteks adrenal korteks adrenal

hipersekresi adrenokortikal

� Peninggian kadar adrenokortikotropik dan glukokortikoid dalam darah

3

� Yang termasuk dalam sindrom ini:

a. Adenoma hipofisis (Cushing’s disease)disease)

� Sel-sel kortikotropik spontan mensekresi hormon ACTH secara berlebihan hiperplasia adrenal bilateral hipersekresi glukokortikoid

4

a. Sindrom ACTH ektopik

� Merupakan sindrom cushing yang penyebab primernya berupa tumor jaringan nonendokrin yang mensekresi secara berlebihan ACTH atau zat yang mempunyai aktivitas seperti ACTH mempunyai aktivitas seperti ACTH

� Sindrom CRH ektopik:

sekresi CRH berlebihan hipersekresi ACTH

� Tumor paru, timus, pankreas, tiroid, ovarium

5

2. SINDROM CUSHING TIDAK TERGANTUNG ACTH

� Tidak ditemukan adanya pengaruh sekresi ACTH terhadap hipersekresi sekresi ACTH terhadap hipersekresi glukokortikoid

� Sekresi glukokortikoid tidak berada di bawah jaras hipotalamus-hipofisis

� Kadar glukokortikoid darah meningkat

ACTH menurun6

� Yang termasuk sindrom ini:

a. Tumor adrenokortikaladenoma atau karsinoma

b. Hiperplasia adrenal nodularb. Hiperplasia adrenal nodularPrimary pigmented adenocortical disease

Sindrom McCune Albright

c. Iatrogenikpemberian obat-obatan glukokortikoid dalam jangka waktu lama

7

Hiper-glukokortikoid

�Katabolisme protein berlebihan ���� tubuh kekurangan protein

�Kulit dan jaringan subkutan

tipis�Pembuluh darah rapuh �����Pembuluh darah rapuh ����

striae ungu daerah abdomen, paha, bokong, lengan atas

�Otot lemah dan sukar berkembang

�Mudah memar�Luka sukar sembuh�Rambut tipis dan kering

8

HATI

Hiper-glukokortikoid

Hipokalsemia, osteomalasia, retardasi pertumbuhan, urolitisasis

SEL-SELLEMAK

TULANG

Diabetes dan resisten terhadap insulin

ARTERIOLLEMAK

Obesitas dengan redistribusi lemak sentripetal:

lemak dalam dinding abdomen, buffalo hump, wajah bulat, dagu ganda

ARTERIOL

GANGGUAN EMOSI, INSOMNIA, EFORIA

RETENSI AIR, NATRIUM

EKSKRESI KALIUM

9

HIPERTENSI

� Pada bayi tampak lebih berat dibandingkan anak-anak

� Obesitas dengan distribusi lemak sentripetal

� Wajah bulat, dagu ganda, pletorik khas

� Buffalo hump

� Perawakan pendek

� Retardasi pertumbuhan

10

� Kulit tipis, striae ungu pada abdomen, paha, bokong, lengan atas

� Kulit mudah memar, infeksi jamur

� Hipertensi

Urolithiasis masa bayi dan anak-anak� Urolithiasis masa bayi dan anak-anak

� Gangguan psikologis

� Sekresi androgen adrenal����

hirsutisme, jerawatan, virilisme pada anakperempuan, pseudopubertas pada anak laki-laki

11

Langkah pertama ���� menguji diagnosis

3 macam pemeriksaan lab:

1. Pemeriksaan kadar kortisol plasma

� Normal: Pagi hari 5-25 µg/dL� Normal: Pagi hari 5-25 µg/dL

Malam hari menurun menjadi 50 %

� Sindrom Cushing:

pada malam hari kadarnya tidak menurun atau tetap

� Tidak dapat digunakan pada anak usia < 3 tahun

12

2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau 17- hidroksikortikosteroid dalam urin 24 jam

� Sindrom Cushing:

kadar kortisol bebas atau 17-hidroksikortikosteroid dalam urin 24 jam meningkatjam meningkat

3. Tes supresi adrenal ( tes supresi deksametason dosis tunggal)

� 23.00: Deksametason 0,3 mg/m2

diberikan per oral

� 08.00: Periksa kadar kortisol plasma

Normal: kortisol plasma < 5µg/dlCushing: kortisol plasma > 5 µg/dL

13

Langkah kedua

���� kemungkinan penyebab

1. Pemeriksaan supresi deksametason tinggi

� Deksametason 20 mg/kg setiap 6 � Deksametason 20 mg/kg setiap 6 jam selama 2 hari berturut-turut

� Sindrom Cushing:

Kadar kortisol plasma < 7 µg/dL Kortisol bebas

17-hidroksikortikosteroid

dalam urin 24 jam

14

2. Pemeriksaan kadar ACTH plasma

� Alat immunoradiometric assay (IRMA)

� Tergantung ACTH:

kadar ACTH plasma > 10 pg/mL

� Tidak tergantung ACTH:

kadar ACTH plasma < 5 pg/mL

Tabel 1. kesimpulan pemeriksaan langkah kedua

Tes supresi Immunoradiometric Tes supresi Immunoradiometric kemungkinan

deksametason assaypenyebab

Penekanan (-) < 5 pg/ml kelainan adrenokortikal

Penekanan (-) >10 pg/ml sindrom ACTH ektopik

Penekanan (+) >10 pg/ml kelainan hipofisis 15

16

Langkah ketiga

����lokasi penyebab primer

� MRI� MRI

� Evaluasi periodik

� CT scan toraks dan abdomen

� CT scan adrenal

17

1. Cushing’s disease

� Tujuan:

mengendalikan hipersekresi ACTH yang ditempuh dengan:

1. Bedah transphenoidal microsurgery

2. Radiasi konvensional, gamma knife 2. Radiasi konvensional, gamma knife radiosurgery, implantasi radioaktif dalam sela tursika

3. Obat-obatan siproheptadin

ketokonazol, metirapon, aminoglutetimid

18

2. Sindrom ACTH ektopik

� Hanya pada kasus tumor jinak (co. tumor timus,tumor bronkial

� Kesulitan: tumor ganas sudah metastasis

3. Sindrom Adrenokortikal3. Sindrom Adrenokortikal

� Unilateral adrenalectomy

� Selanjutnya diberi glukokortikoid sampai fungsi adrenal kontralateral normal

� Karsinoma adrenal metastasis atau eksisi sebagian���� preparat adrenolitik seperti

mitotane

19

� Tidak diobati biasanya fatal

� Kefatalan disebabkan tumor � Kefatalan disebabkan tumor penyebabnya sendiri (sindrom ACTH ektopik, karsinoma adrenal) atau oleh hiperglukokortikoid beserta penyulit (hipertensi, tromboemboli, mudah terinfeksi)

20

21