BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN :

NEGERI :

JANTINA : KUMPULAN UMUR :

R01

Nama Pemain :

Alamat Pemain :

(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) :

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah be tul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga

faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh Nama : No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah -sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN Nama : No. KP : Cop Rasmi :

Jawatan : Tarikh : Tarikh :

Sediakan 2 keping gambar ukuran

passport.

1 keping lekatkan

di sini