BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI : NEGERI SEMBILAN

JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: U18

M01

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NORLIAH BINTI ALI No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : 06-4316053 No. Telefon bimbit : 017-6839659

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan MAAHAD AHMADI dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ABDUL RAHIM BIN MAAMOR No. Telefon Sekolah : 06-4316053

Alamat Sekolah : MAAHAD AHMADI

73200 GEMENCHEH , N.SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

21 FEBRUARI 2013 (Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : NADIAWATI ABDUL MOISNo. KP : 771101-05-5728 Cop RasmiJawatan: GURU

Tarikh : 21 FEBRUARI 2013 Tarikh :

Nama Pemain : «NAMA»

Alamat Pemain : «ALAMAT1» (Alamat Rumah)

«ALAMAT2»

No. Kad Pengenalan : «NOIC» No. Telefon (Rumah): «NOTEL»

Tingkatan / Tahun : «TING» Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM: _________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport,

1 keping lekatkan di sini