8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis 05- Berita Acara Kredensial dan Rekredensial

1/3

F/006/005/R/00

SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA

Pada hari ini .. Pukul .. bertempat di .. RSUP Fatmawati, telah

dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh

anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis

Fungsional

Nama :

NIP :

Pangkat / golongan :

Tempat & tgl. Lahir :

Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :

Dokter Spesialis :

Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Jakarta, ..

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

Dr. Nursanti Subakir AM, SpRad Dr. Mariyatul Choirah, SpKJ

Penilai :

1. Ketua Komite Medik ...

2. Wakil Ketua Komite Medik

3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ....

4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) .

5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ....

6. Ketua SMF Terkait ....

8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis 05- Berita Acara Kredensial dan Rekredensial

2/3

F/006/005/R/00

KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2Nama Calon : NIP/PTT : Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis . Penilai :

Pengetahuan(Knowledge)

(i)

Ketrampilan(Skill)

(ii)

Perilaku(Attitude)

(iii)

Etika Profesi

(iv)Nilai(0 s/d 100) .. .. .. ..

Jumlah(i)+(ii)+(iii)+(iv) Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

. %

Jakarta, ..20 Penilai,

(Dr. ..) Nilai :80 -100 = A76-79 = A-73-75 = B+70-72 = B66-69 = B-63-65 = C+60-62 = C56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) 70

8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis 05- Berita Acara Kredensial dan Rekredensial

3/3

F/006/005/R/00

SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan