Bahagian 1: Maklumat Pemohon

Nama Syarikat

Alamat syarikat

No Telefon

No Fax

Bahagian 2: Maklumat Pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif/ Individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikat (Perlu diisikan oleh setiap pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif/ individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikat )(a) Jawatan

Sila tandakan (×) di mana berkaitan. Sila tanda lebih daripada satu petak sekiranya anda memegang lebih daripada satu jawatan dalam syarikat Sila lampirkan gambar

ukuran passport terbaharuPengarah

Ketua Pegawai Eksekutif/ Individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikat

(b) MaklumatNama Dokumen yang perlu disertakan:

Sila tandakan (×) jika disertakan bersama borang

Warganegara Malaysia: Salinan MyKad (muka depan dan belakang)

Bukan warganegara Malaysia:Salinan muka surat pertama Pasport (maklumat peribadi sahaja) atau MyPR (muka depan dan belakang)

Laporan Insolvensi terkini

Kewarganegaraan

No K.P./No Pasport

Alamat semasa

No telefon (rumah/pejabat) No Fax

No telefon (mudah alih) Alamat E-mel

1

BANK NEGARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BAGI PELANTIKAN PENGARAH/ KETUA PEGAWAI EKSEKUTIF/ INDIVIDU YANG BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENGURUSAN HARIAN SYARIKAT

Kepada:

PengarahJabatan Pengawalan Perniagaan Perkhidmatan WangTingkat 12, Blok CBank Negara Malaysia Jalan Dato’ Onn50480 Kuala Lumpur

(c) Pengalaman Bekerja (bagi 5 tahun yang lepas)Jawatan Organisai/syarikat Aktiviti Perniagaan Tempoh perkhidmatan

(tahun ke tahun)1.

2.

3.

4.

5.

(d) Latar Belakang Pendidikan

Tahap Kelayakan Institusi Tahun Diperoleh1.

2.

3.

(e) Maklumat perniagaan lain yang dimiliki atau kepentingan yang dimiliki dalam perniagaan lain (termasuk perniagaan perkhidmatan wang) (sila nyatakan dalam lampiran berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

Nama perniagaan Aktiviti perniagaan Jenis kepentingan(e.g. pemegang saham,

pengarah, rakan kongsi dll)

Jumlah dan peratusan pemegangan saham

1.

2.

3.

4.

5.

(f) Adakah mana-mana ahli keluarga anda (ibu bapa, adik beradik, suami/isteri atau anak-anak) mempunyai kepentingan dalam sebarang perniagaan perkhidmatan wang? Jika ada, sila lengkapkan yang berikut:

Nama ahli keluarga Hubungan dengan pemohon Nama syarikat Perniagaan

Perkhidmatan Wang

Jenis kepentingan(e.g. pemegang saham,

pengarah, rakan kongsi dll)

1.

2.

3.

4.

2

2/6

(g) Akuan Berkanun

Saya, _________________ (nama pemohon), No. K.P./Pasport ____________________ dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa:

A: Saya tidak tertakluk kepada perkara yang dinyatakan di bawah:

(i) Saya tidak pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan di bawah Akta Pengurupan Wang 1998 yang dimansuhkan [Akta 577], Akta Perniagaan Perkhidmatan Wang 2011 [Akta 731], Akta Sistem Pembayaran 2003 yang dimansuhkan [Akta 627], Akta Bank dan Institusi-institusi Kewangan 1989 yang dimansuhkan [Akta 372], Akta Insurans 1996 yang dimansuhkan [Akta 553], Akta Bank Islam 1983 yang dimansuhkan [Akta 276],, Akta Takaful 1984 yang dimansuhkan [Akta 312], Akta Kawalan Pertukaran Wang 1953 yang dimansuhkan [Akta 17], Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 [Akta 758], Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 [Alta 759], Akta Bank Negara Malaysia 2009 [Akta 701], Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002 [Akta 618], Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 [Akta 613], Akta Pasaran Modal dan Perkhidmatan 2007 [Akta 671], atau Akta Syarikat 1965 [Akta 125];

(ii) Saya tidak pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan jenayah yang melibatkan ketidakjujuran atau penipuan di bawah mana-mana undang-undang bertulis sama ada di dalam atau di luar Malaysia;

(iii) Jika saya pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan jenayah yang bukan berkaitan dengan ketidakjujuran atau penipuan di bawah mana-mana undang-undang bertulis sama ada di dalam atau di luar Malaysia, tempoh lima tahun telah luput setelah selesai hukuman saya ;

(iv) Saya tidak pernah diisytiharkan sebagai bankrap;

(v) Saya tidak pernah menggantung bayaran atau mengkompaun bayaran dengan pemiutang sama ada di dalam atau di luar Malaysia;

(vi) (a) Saya tidak pernah dikenakan sesuatu perintah tahanan, pengawasan, kediaman terhad, buang negeri atau deportasi; atau

(b) Saya tidak pernah dikenakan apa-apa bentuk sekatan atau pengawasan melalui bon atau selainnya; di bawah mana-mana undang-undang yang berkaitan dengan pencegahan jenayah atau dengan tahanan pencegahan bagi mencegah jenayah atau pengedaran dadah, kediaman terhad, atau buang negeri atau imigresen;

(vii) Saya tidak memegang jawatan pengarah atau terlibat secara langsung dalam pengurusan sebarang

syarikat yang telah disabitkan atas suatu kesalahan di bawah mana-mana undang-undang bertulis yang dibuat untuk melindungi orang awam daripada sebarang kerugian kewangan disebabkan oleh ketidakjujuran, tidak kompeten atau salah laku sepanjang pemegangan jawatan saya;

(viii) Saya seorang yang jujur, berintegriti dan mempunyai reputasi yang baik;

(ix) Saya mempunyai kemahiran dan pengalaman yang sesuai dan pengetahuan yang sewajarnya mengenai Akta Perniagaan Perkhidmatan Wang 2011 serta peruntukan yang berkaitan dalam Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 untuk memenuhi peranan dan tanggungjawab jawatan tersebut dengan berkesan;

(x) Saya telah mengendalikan urusan saya secara wajar dan berhemat; dan

(xi) Jika saya dilantik sebagai ketua pegawai eksekutif atau bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pengurusan harian syarikat, saya sedia berkhidmat sepenuh masa.

B: Saya *:(i) mewakili kepentingan __________________; atau (ii) tidak mewakili kepentingan mana-mana pihak;

* Potong jika tidak berkenaan atau bersesuaian

3

C: Semua maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar; dan

D: Saya memahami bahawa sekiranya saya memberikan sebarang maklumat yang tidak benar, tidak tepat, mengelirukan atau mengandungi kesalahan atau ketinggalan maklumat yang penting, Bank Negara Malaysia tidak akan memberikan kelulusan. Jika kelulusan telah diberikan, ia boleh dibatalkan.

Di hadapan saya:

(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah)

4

Bahagian 3: Persetujuan Pendedahan Maklumat

Bagi individu yang telah melengkapkan Bahagian 2 borang ini.

Mengikut butiran (1) Jadual 11 yang dibuat menurut seksyen 134 kepada Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (FSA) butiran (1) Jadual 11 yang dibuat menurut seksyen 146 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (IFSA) dan seksyen 120(1) Akta Institusi Pembangunan Kewangan 2002 (DFIA), dengan ini memberi kuasa kepada mana-mana perniagaan berlesen di bawah FSA,IFSA dan institusi yang ditentukan di bawah DFIA di mana saya mempunyai akaun atau mempunyai liabiliti kewangan, untuk mendedahkan kepada Bank Negara Malaysia, apa-apa maklumat yang berhubungan dengan akaun dan hal ehwal akaun termasuk liabiliti kewangan bagi tujuan pemprosesan permohonan ini.

___________ _________________ ____________________ _______________ (Tarikh) (Tandatangan) (Nama dalam huruf besar) (Jawatan)

5

Bahagian 4: Resolusi Lembaga Pengarah Syarikat(Hendaklah dikemukan oleh Lembaga Pengarah syarikat sedia ada)

Resolusi Lembaga Pengarah

Kami, ahli Lembaga Pengarah syarikat dengan ini bersetuju untuk melantik sebagai pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif syarikat yang baharu.

Ahli Lembaga Pengarah

__________ _________ (Tandatangan) (Tandatangan) Nama: Nama:

6