daftar riwayat hidup photo llitll.id putlh · surat keputusan r no, pangkat gob berlaku gaji ruang...
TRANSCRIPT
\ J..•
'! \
. Anak Lampiran I-c: KEPUTUSAN KIiP ALA BADANKEPEGAWAIAN.NEGARA .NOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNl 2002
Pas PhotollItll.ID Putlh3 x 4 em
' .. :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORA.NGAN
....... , , .·······... ,.."., .., .
1 ~al11a Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat lahlr .' Tgl.· Lahir·
5 ]enls KelJl1lln Pria / Wanlta *).
6· Agal11J
7 Status Perkawlnan Belulll kawln / Kawin / Janda I· Duda *).
a. )alan
b. Kelurahan 1 Desa
'8 Alamat c. KeeJmJtall
RUn1<ih d. I<abupaten i Kota
e. Propinsl.
a. Tinggi ( em )
b. Berat Badan ( kg )
c. Rar,lbut-
9 Keterangan d. Bentuk ,ilUka
Badan e. W)rna kulit
f. Clri·clri khas
g. Caca~ tubuh I10 Kegemaran ( Hobby) I
I---l
"'). Coret yang tidal< periL!
I • ',.
II. ·PENDIDIKAN
1. Pendidlkan dl Dalam dan di· Luar Negeri
NAMA KEPALANO TINGKAT NAMA JURUSAN STIB/TANDA TEMPAT SEKOLAH/OIR£K-
PENDIDIJ<AN LULUSIl)A- TURJDEKANI
~ ..PROMOTOR
~1ff,(r.{1§~~t~~·. . ~~ ~ ,~ttfl~J~:6ilW~;• . 7..\'ae\1tW~i~1;::, 1 . '"
I
1 SD!
2 SLTP
3 SLTA
4 01
5 011 ,
6 D III / AKADEMI
7 DIY
8 S I_.9 S 2
10 $ 3
1 I Speslafis I ,
-: 12 Speslalls II
13 Profesi4 •••••••••••••••••••••••••••••• -
·2. Kursus/Latihan dl DJIJI11 dan dl Lu.ar Negeri
NO NAMA/KURSUS/lATIHAN lAMANYA/TGL/BLN/THN/S/OTG·lInlNITHN
I)AZAH/TANOALULUS/SURATKETERANGAN
TAHUN,ii.
TEMPAT KETERANGAN
Ill. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Rlwayat kepallgkatall golongan ruang penggajiJn
SURAT KEPUTUSAN rNO, PANGKAT GOb BERlAKU GAJI
RUANG TERHtTUNG' POKOK ,PEJABAT NOMOR TGLPENG- MULA)
GAJIAN TANGGAL
4' '1/1~ . ~, '5' ,~ ' " ~~7.KWJ,.
2. Pengalaman Jabatan/Pekerlaan
PERA~URANYANG DIJA-
DIKANDASAR
';
"
JABATANIPEKERJAAN
. GOL. RUANGPENGGAJlAN
. SURAT KEPUTUSAN
NOMO~
"
TANGGAL
:~ ., I,
,IV. TANDA JASA I PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYA LENCANAPENGHARGAAN
V. PENGAlAMAN KElUAR NEGERI
TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARNINSTANSIYANG MEMBERI
-NO.. N EGARA TU)UAN KUN)UNGAN LAMANYA YANG l-fEMBIAYAI
,hIDllt~;-'11, ' I '", ,121iW1~~~:f;:'":"" " I~!J~\, ,~~l'" , , "ll'l""' 4';~~I~T.'I1~Tf.}~~~5W'[email protected]¥"~~1.\j$ifl~it,,", " ,', ..
,
VI. KETERANGAN KELUARGA1. Istri / SU31111
NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAt PEKER)AAN KETERANGAN,LAHIR LAHIR NIKAH '
'."1&4 ~,
, "
NO.
2. Allak
NAMA
3. Bapak d~mIbu Kandung
TEM?AT TANGGALLAHIR
KETERANGAN
NO. N A M A TGL. LAHIR l UMUR PEKERJAAN KETERANGAN;~;;::;1V" '~J:-'f .i~':"'':'.'
.' :.\2 ¥;~.pr' " -::?: ·.l.;1;:i··,:·:'··,:·~!f.:;.~~j3 ... :~... :. j(-o ·t~:~~:1.! .~::r-rt~'n;~·;~i;-;·~:,.f4·f~::'::::":'-;'::\~..~.'" ':.::}~;.·;:tf~~~~~:~':5:;.!:;.'...•i\;~t'~·:~..~·i'.~::''. ',':
4. Bapak d;lI1 Ibu l11ertllJ
NO. N AM A TGL. LAHIR I UMUR PEKER)AAN KETERAN GAN~m;1iliL 1~~I~~N,\~~~::'I~~\:~~'j};~'2~i~~·.\~·~::Yk?~A·~~~~~)1l';an~r..r.%\11I~;3.\~Wir-..~11i..~~~Pr;\\~(ifBi~~~4tlf~"l~i~~:r;mi}?tHJJ~~: .- ~S~~Wfoiib1~:.;..y{~:
5. Sauda~ Kandung
NO. NAMA JENISKEtAl-UN
TGL. lAHIR IUMUR
PEKERJAAN KETF.RANGAN
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. SemJsJ l11engikurj. pClldldikan pada SLTAke bawah
NO. NAMAORGANISASI
KEDUDUKANOALAM
ORGANISASI
DALAM THS,'O TH
TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI
~--2. Sel11JsJ l11engikuti pendidik::lI1 p;:;da pe:-guru;:ll1 tinggi
NO. NAMAORGANISASI
KEDUDUKAN.DALAM
ORGANISASI
DALAM THSID TH
TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI
3. Sesudah selesal pendidikall dan atau selamJ me:ljadl pegawai
NAMAORGANISASI
KEDUDUKANDALAM
ORGANI$ASI
. DAlAM THSID TH
TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI
I.--J
. . .,.. '.. ' •.. ~
VIII. KETER;\NGAN LArN-lAIN
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR
~~r.j;\ ~~;t;:t};!,~J,l:'"'~~;~l~~";~2~:r~~.{jJ'K~fii~~~~>JU1:~~I~;~.Q~~?1'~~· \~etlfi(l~~7~i].\fI~w.>..t. a"!.,,.lt;;':"'M9.\t'R~~l'J)l'::
1 KETERAl'lGAN BERi~ELAKUAN BAlK .-
2 KETERANGAN BER:':ADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGCAP PERLlI
L_Demlklan daftar rlwayat hldup Inl saya buat dengan sesunggul1l1y'a dan apablla dikemudiJIl hari
terdapat keterangan yarlg' ·t1dak benar saya bersedla dltuntut drl1lu~ca pengadallan serta bersedlaI
menerlma segJIJ tlndJkJn y;1Ilg dlambll pemerilltah .
......................... , .
Yang membuat,
( )
PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tJngan sendiri, l1lengguJ~akan huruf kapital/balok dan tlnta 'hitam
2. )ika ada y;mg salJh hanls dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbacJ kel11udiJn yang benardituliskan diatas atJU dibawahnya dan dlparaf
3. Kclom yang kosong dlberi t..lnda
ANAl< LAMPIRAN I·d
SURAT PERNYATAA1-l
·Yang DertJl1da tangan di bawah ini :
Nama
Tel11pat dan tJnggallJhir
Ag:H113
Alal11at
KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : l11AHllN 2002 .TANGGAL: 17 JUIlI 2002
dengan Ini rnenyatakan dengan sesunggllhnya, b3hw3 say.):
1 . Tldak pernah dlhukurn penlJra atau kurungJI1 berdJsarkan :)utusan pengadilan yang tr.IJhl11empunyal kelm:ltan hlll<ut11 y:.ng tet;;p, kJrena l11elaklJkan sesllat~1 tlndak pldana keiahatan;
2. Tidak pel'l1ah diberhentikan dengan horl11:'lt tldak atas pennintJan sendiri atau tldak 'denganIlOrmat sebJgJI PegJw.Ji Negerl, Jtau dib~rhentil<an tldak c1engan hormat sebagal pegawai
. swastJi3. Tidak berkeduclul<Jn sebJITJi Calon PegJwal NererilPegJwai Negerii
4. .BersediJ ditel11patkal1 di seluruh wilayah negara r"cpubllk Indonesia atau negara lain yangdi ten tLikan oleh pel11erln tal:li.
5. Tldak l11e;1jadi pengurus dan/atauanggota p:mal politlk.
Del11iklan pernyataan inl say a buat dengan sesungguhny.a, dan, saya bersedla dltuntut dlmukapengadilan serta bersedia. men~ril11a segala tlndakan yang diambil oleh pemerintah, apabiladikemudlan hari terbuktl pernyataJI1 saya inl tidak benar .
••••••••••••••••• : ••••••••••••••••••••••••••••••••• t " •••••••• I •••••••••••• \ ••••••••••••••••••••••••••••••
Yang l11embuat pernyatJan,