8/15/2019 CONTOH Surat Kebenaran Ibu Bapa Rpa Dan Rh

1/3

8/15/2019 CONTOH Surat Kebenaran Ibu Bapa Rpa Dan Rh

2/3

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAIAKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI PERTANDINGAN RONDA PANDU ARAH DAN RENTAS HALANGAN KORKADET POLIS PERINGKAT NEGERI MELAKA 2016

TEMPAT AKTIVITI HUTAN BOTANIKAL AYER KEROH DAN PLKN AYER KEROH

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT NEGERI MELAKA

TARIKH LATIHANPUSAT

TARIKHPROGRAM 10 MAC 2016

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR

JANTINANO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGANPENJAGA

REKOD PERUBATAN:Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus(Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerimaimunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA YA DAN ! JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:Pernah Pening atau sakit kepala yangteruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atauasma

Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darahtinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit antung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam temp!h satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakitber angkit atau cirit"birit#

$umpulanDarah

A % A% & 'hesus

' ' "

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITANDENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS" PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta * +ama Disahkan !leh -uru %esar Tarikh

......................................................... .......................................................... ................

8/15/2019 CONTOH Surat Kebenaran Ibu Bapa Rpa Dan Rh

3/3

( ) ( )