CLUBFOOT

(Congenital Talipes Equinovarus)

I. PENDAHULUAN

Congenital Talipes Equinovarus (Clubfoot) adalah salah satu kelainan

bawaan pada kaki yang terpenting. Kelainan ini mudah didiagnosa tapi sulit

diterapi secara sempurna walaupun oleh seorang yang berpengalaman.

Kelainan yang terjadi pada Clubfoot adalah : equinus pada tumit, seluruh

hindfoot varus, serta midfoot dan forefoot aduksi dan supinasi.

Pengenalan dan penanganan secara dini pada clubfoot sangat penting

dimana “Golden Period” untuk terapi adalah tiga minggu setelah lahir, karena

pada umur kurang dari tiga minggu ligamen-ligamen pada kaki masih lentur

sehingga masih dapat dimanipulasi.

II. INSIDENSI

Angka kejadiannya bervariasi terhadap ras dan jenis kelamin. Pada

Caucasian frekwensinya 1,2/1000 kelahiran, dengan perbandingan laki-laki :

perempuan = 2 : 1.

Stewart, pada tahun 1951, pada penelitiannya mendapatkan insiden pada

Hawaiians 4,9/1000 kelahiran. Tingginya angka pada hawaiians ini didukung

oleh Ching yang melaporkan insidensi CTEV 6,81/1000 kelahiran.

Angka kejadian yang tinggi pada Maori (grup Polynesia) juga dilaporkan

oleh Elliot, Alldred, dan Veale. Beals melaporkan pada Maori frekwensinya 6,5 –

7 per seribu kelahiran.

Di Cina 0,39/1000, Jepang 0,53/1000, Malaysia 0,68/1000, Filipina

0,76/1000, Caucasians 1,12/1000, Puerto Rican 1,36/1000, Indian 1,51/1000,

Afrika Selatan (hitam) 3,50/1000, dan Pilynesia 6,81/1000 kelahiran.

1

Kejadian terkena bilateral sekitar 50% dari kasus. Sisi kanan sedikit lebih

banyak dari kiri.

III. FAKTOR GENETIK

Faktor genetik hanya memegang peranan sekitar 10%, sisanya merupakan

kejadian yang pertama kali didalam keluarga.

Secara umum dapat dikatakan bahwa CTEV terjadi kurang berat pada kasus

yang sporadis bila dibandingkan dengan ada faktor familial, dan makin banyak

kejadian CTEV dalam keluarga makin besar kemungkinannya punya anak dengan

CTEV yang rigid .

Pada kelurga Caucasians dapat dikatakan bila orang tua normal akan

mendapat kemungkinan anak laki-laki dengan CTEV 2%, bila perempuan 5%.

Bila salah satu orang tua terkena dan sudah mempunyai anak yang terkena juga

maka kemungkinan punya anak lagi dengan CTEV 10% - 25%.

Pada orang Maori, bila orang tua normal akan mempunyai resiko punya

anak dengan CTEV laki-laki atau perempuan sebanyak 9%.

Bila orang tua terkena maka kemungkinan anaknya akan terkena 30%.

IV. ETIOLOGI

Teori etiologi CTEV sudah lama dikenal sejak zaman Hippocrates. Menurut

teori ini penyebab CTEV adalah adanya kekuatan mekanik dari luar yang

mengakibatkan terganggunya kecepatan tumbuh tulang, ligamen dan otot. Tapi

teori ini sekarang sudah tidak bisa diterima lagi oleh karena kejadian CTEV tidak

bertambah pada kasus dengan hamil kembar, bayi yang berat, primiparous uterus,

hydramnion dan oligohydramnion.

Menurut White, 1929, penyebab CTEV adalah kerusakan nervus peroneus

oleh tekanan di dalam uterus. Menurut Midelton, 1934, oleh karena tidak adanya

otot yang seimbang karena dysplasia peroneal dan menurut Bechtol dan

2

Mossman, 1950, disebabkan oleh pemendekan relatif dari serabut otot yang

mengalami degenerasi di dalam uterus.

Irani dan Sherman melakukan penelitian, mereka tidak menemukan kelainan

pada otot, saraf, pembuluh darah ataupun insersi tendon.

Isaccs, 1977, melakukan penelitian dengan mikroskop elektron dan

histokimia, mengatakan bahwa menemukan penyakit neurologis pada kebanyakan

kasus CTEV.

Ritsila, dalam penelitian menyimpulkan bahwa perubahan jaringan lunak

secara primer merupakan faktor terjadinya CTEV. Drachman dan Coulombre dan

Shoro, melakukan penelitian dengan jalan menyuntikan curare ke dalam embrio

ayam, mendapatkan gambaran CTEV yang seperti manusia. Mereka

menyimpulkan bahwa adanya palisis dan imobilisasi sementara di dalam uterus

merupakan faktor terjadinya CTEV.

Kaplan dalam studi anatomi komparatif, tidak menemukan adanya spesies

lain yang mempunyai clubfoot yang sama dengan manusia maka olehnya

disimpulkan clubfoot bukan merupakan suatu hasil evolusi.

Primary Germ Plasma Defect

Kelainan yang menetap pada CTEV adalah adanya deviasi ke medial dan

plantar dari caput dan colum talus. “Cartilaginous anlage” dari tulang tersalia

terbentuk pada minggu ke-6 dan persendian tarsalia pada minggu ke 7.

Irani dan Sherman menganggap bahwa CTEV terjadi karena kelainan dari

“Cartilaginous anlage” oleh karena kelainan secara primer dari germ plasma pada

kehamilan trimester pertama.

3

V. PATOLOGI

Secara inspeksi, perubahan patologi yang dapat ditemukan adalah kaki

plantar fleksi pada sendi ankle dan sendi sublatar, kaki bagian belakang inversi,

dan kaki bagian tengah dan depan inversi, aduksi, dan equinus. Kelainan ini

disebabkan oleh dislokasi/subluksasi sendi talocalcaneonaviculare ke arah plantar

dan medial.

Naviculare dan calcaneus bergeser ke medial dan plantar talus, kuboid

bergeser ke medial dari calcaneus dan sendi ankle dalam posisi equinus.

Adanya kontraktur dari ligamen, kapsul, otot dan tendon akan menjaga

keadaan articular malaligement.

VI. KELAINAN TULANG

Anatomi Tulang

Os Talus

Kelainan dasar primer dari clubfoot adalah deviasi ke medial dan plantar

dari ujung anterior talus. Sudut deklinasi pada orang dewasa normal 150-160

derajat, pada clubfoot 115-135 derajat, pada embrio 16 minggu juga ditemukan

adanya deviasi ujung anterior ke medial.

Sudut kemiringan pada orang dewasa normal 12-42 derajat, pada clubfoot

50-65 derajat dan pada fetus 35-75 derajat.

4

Ditemukan juga adanya colum talus yang pendek, kadang-kadang leher

talus tidak bisa diidentifikasi, sehingga caput seolah-olah bersatu dengan corpus.

Permukaan artikulasi anterior pada clubfoot bergeser ke dalam dan medial.

Os Calcaneus (os calcis)

Perubahan tidak sehebat pada talus tapi relatif cukup normal. Pada

clubfoot posisi varus calcaneus akan hilang bila semua ligamen dan kapsul

dipotong, hal ini menunjukkan bahwa posisi tersebut merupakan akibat tarikan

dari ligamen dan tendon.

Ditemukan adanya bentukan seperti busur atau cekung pada sisi medial

dan sisi lateral berbentuk cembung.

Sustentaculum tadi biasanya kurang berkembang dan berdekatan dengan

malleolus medialis.

Forefoot dan Os Tibia

Forefoot lebih kecil dari normal, naviculare bentuk normal, tuberositas

medial hipertropi, kuboid, metatarsal dan phalang semua normal. Menurut Kite,

pada clubfoot sering ditemukan torsi tibia ke medial, tapi keadaan itu sekarang

dianggap suatu kejadian yang normal.

V.2 ARTICULAR MALALIGNMENT

Hubungan antara Talus dengan Tibia Fibula Distal

Talus tidak mempunyai sambungan dengan otot, talus distabilisasi hanya

dengan ankle mortise.

Posisi equinovarus dari calcaneus dan deviasi medial dan plantar dari

naviculare akan menyebabkan terdorongnya talus ke luar dari ankle mortise,

sehingga ¼-1/3 trochlear keluar dari ankle mortise.

5

Hubungan antara Naviculare dengan Talus

Navikulare bergeser ke medial dan plantar, meninggalkan bagian lateral

dari ujung anterior talus. Keadaan tersebut masih diragukan apakah suatu

dislokasi atau sublokasi, tapi yang penting dalam terapi adalah mengembalikan

keadaan tersebut ke arah alignment dari persendian talonaviculare yang benar.

Hubungan antara Talus dengan Calcaneus

Calcaneus dibawah talus berputar ke medial dan bengkok ke equinus. Pada

calcaneus terjadi putaran yang besar pada sumbu vertikal, setelah anterior berputar

ke medial dan bawah dan setengah posterior berputar ke lateral dan atas.

Hubungan antara Calcaneus dengan Cuboid

Kuboid bergeser ke medial terhadap ujung anterior dari calcaneus. Oleh

karena aduksi dari Calcis, beberapa ligamen akan menjadi kontraktur dan akan

menyebabkan kaki bagian depan dan kaki bagian belakang tengah aduksi dan

supinasi, ligamen tersebut adalah : bifurcatio (ligamen calcaneocuboid dan

calcaneonaviculare), ligamen plantaris longus, lig plantar calcaneocuboid,

ligamen navicularecuboid dorsalis dan ligamen cubonavicular oblique.

V.3 PERUBAHAN JARINGAN LUNAK

Jaringan lunak pada sisi medial dari kaki dan posterior dari sendi ankle

mengalami pemendekan. Jaringan lunak tersebut berupa ligamentum, kapsul, otot,

tendon, pembuluh darah, nervus dan kulit.

Menurut Isaacs dkk, pada kebanyakan clubfoot ditemukan adanya

penyakit neurogenik pada otot. Kelainan ini ditemukan baik pada otot

posteroanterior yang pendek atau otot peroneal yang panjang.

6

Pada bayi aterm, lingkaran tungkai bawah lebih kecil dibanding sisi

normal, tapi pada fetus hal ini tidak ditemukan. Perubahan atrofi ini mengenai

pada seluruh otot tungkai bawah, tidak hanya pada salah satu kelompok otot.

Tendon Achilles insersinya lebih ke medial dan anterior, sehingga

menyebabkan perputaran calcaneus ke medial.

Tendon tibialis posterior bergerak ke medial. Tendon tibialis anterior

bergeser ke medial.

Pada daerah plantaris oleh karena posisi equinus dari kaki bagian depan,

akan terjadi perubahan dari fascia plantaris, abduktor hallucis, short toe flexor dan

abduktor digiti minimi.

Jaringan lunak yang mengalami kontraktur yang penting sebagai

penghalang keberhasilan reduksi sendi talocalcaneonaviculare adalah :

1. Lig calcaneonaviculare plantaris

2. Lig tibionaviculare

3. Kapsul talonaviculare sisi plantaris, medial dan superior

4. Tendon tibialis posterior

5. Lig Calcaneofibularis

6. The master knot of Henry

7. Calcaneofibular retinaculum

8. Lig posterior talocalcaneal

9. Kapsul posterior dari sendi tibiotalar

10. Tendo achilles

11. Lig interosseos

12. Long toe flexor

Pada talipes equinovarus yang benar (deformed tali = sudut deklinasi

kecil), kaki tidak akan dapat dimanipulasi ke dalam posisi normal walaupun

dengan tenaga yang cukup. Pada tali kecil (postural club foot), kaki dapat

dimanipulasi ke posisi normal tanpa kesulitan.

Irani dan Sherman mengatakan, walaupun seluruh otot dan tendon

dipotong tidak akan dapat menyebabkan clubfoot bisa dikoreksi keposisi normal.

VI. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

7

Gambaran klinik clubfoot sangat karakteristik, kaki dan tungkai bawah

seperti tongkat (clublike). Terdapat lekukan yang dalam pada bagian posterior

sendi ankle, kaki bagian tengah dan kaki bagian depan terjadi aduksi, inversi dan

aquinus. Dengan adanya inversi dan aduksi dari kaki bagian depan akan

menyebabkan terabanya benjolan tulang pada subkutis dorsum pedis sisi lateral.

Kulit pada sisi cembung (dorsum pedis), tipis, teregang, dan tidak ada

lekukan kulit, malleolus lateralis lebih menonjol dibanding yang medial. Kulit sisi

cekung (daerah medial dan plantar) terdapat cekungan yang dalam.

Tulang naviculare berdekatan langsung dengan malleolus medialis,

sehingga pada palpalsi jarak antara kedua tulang tersebut tidak terdapat sela. Kaki

bagian depan dalam posisi equinus dan jaringan lunak sisi plantar kaki sangat

kontraktur. Dapat diraba ligamentum dan kapsul sendi sisi medial kaki dan sisi

posterior sendi ankle memendek dan menebal. Terdapat juga atrofi dari otot betis

dan pemendekan dari kaki. Keadaan equinus ini kaku dan bila dilakukan

manipulasi pasif hanya terkoreksi sedikit.

Bila keadaan ini datang terlambat untuk dikoreksi, maka keadaan

kontraktur akan lebih parah dan akan lebih kaku, anak akan berjalan pada sisi kaki

lateral dan pada malleolus lateralis. Anak tersebut bila berjalan akan terasa sakit

dan terbentuk bursa dengan cepat.

CTEV harus dibedakan dengan “postural clubfoot”. Pada postural clubfoot

kelainannya minimal dan dapat direposisi ke posisi normal dengan mudah oleh

manipulasi pasif. Postural clubfoot ini mungkin disebabkan oleh mal posisi intra

uterin. Secara anatomi tidak ditemukan kelainan dari talus ataupun subluksasi atau

dislokasi dari sendi talocalcaneonaviculare. Secara klinis tidak ditemukan

kelainan lekukan kulit pada dorsolateral sendi ankle ataupun kaki. Tumit ukuran

normal dan juga tungkai bawah. Pada palpasi terdapat jarak antara os naviculare

dengan malleolus medialis. Pada manipulasi pasif kelainan ini cukup fleksibel,

sehingga dapat dikoreksi ke posisi normal.

Pada agenesis atau hipoplasia tibia dan dislokasi sendi ankle bawaan,

ditemukan juga gambaran clubfoot dengan melihat hubungan anatomi secara

palpasi antara malleolus medialis dengan kaki bagian belakang, serta dengan foto

rontgen akan dapat ditemukan diagnosanya.

8

CTEV harus dibedakan juga dengan clubfoot yang didapat, bila masih

bayi mudah didiagnosa tapi bila sudah tua akan sulit. Tulang belakang dan otot

perlu diperiksa dengan teliti. Sistem neuromuskular perlu diperiksa untuk

menyingkirkan adanya paralytic disease. Paralytic clubfoot tampak pada

myelomeningocele, tumor intraspinal, diastematomyelia, poliomyelitis,

progressive musculorum atrophy tipe distal, dan Guillain-Bare disease.

Clubfoot sering juga disertai dengan anular constriction band, Cowell dan

Hensinger menemukan 56% keadaan ini disertai clubfoot. Kelainan bersama ini

mungkin disebabkan oleh pecahnya amnion secara dini dengan terbentuknya

amnion band dan oligo hyroamnion.

Pada diastrophic dwarfism sering ditemukan clubfoot, keadaan ini tampak

pada bayi baru lahir, mempunyai gambaran yang khas : bentuk pendek, terdapat

massa kiste lunak pada daun telinga yang nantinya menjadi tulang rawan yang

hipertrofi dan membentuk gambaran bunga kol, cleft palate, matacarpal 1 pendek

dengan hipermobile ibu jari, flexion kontraktur pada sendi lutut, panggul, siku,

bahu, dan interphalang, dan progressive kyposcoliosis, kelainan equinovarusnya

bilateral dan berat, dan jarak antara ibu jari dengan jari kedua lebar.

VII. PENILAIAN RADIOLOGIS

Kegunaan radiologis adalah untuk mengetahui secara teliti hubungan

anatomi dari talonaviculare, tibiotalar, midtarsal, dan tarsometatarsal.

Pemeriksaan radiologis ini penting pada talipes equinovarus untuk

mengetahui derajat subluksasi dari sendi talocalcaneonaviculare dan berat

ringannya kelainan sebelum melakukan terapi, untuk pegangan melakukan terapi

non operatif, untuk menentukan apakah reduksi dari dislokasi sendi

talocalcaneonaviculare dan normal aligment sudah didapat, untuk menganalisa

kelainan campuran sebelum operasi, untuk menentukan pada intra operatif apakah

consentric dari sendi talocalcaneonaviculare sudah didapat, dan untuk menilai

post operatif apakah articular aligment yang normal sudah bisa dipertahankan.

9

Teknik Radiografi

Bayi dalam posisi didudukkan, sendi panggul dan lutut fleksi, telapak kaki

diletakkan pada cassette dengan sisi medial paralel dan bersentuhan. Kaki bagian

depan diabduksi maksimal, dan ankle dorsofleksi maksimal. Kalau anak tidak

kooperatif foto dilakukan dengan splinting lebih dahulu.

Pengambilan gambar sisi anteroposterior (AP), tabung sinar diletakkan

cranial dengan sudut 30% dari garis tegak lurus dome talus, sinar disentrasikan ke

kaki bagian belakang.

Pengambilan gambar sisi lateral, film diletakkan pada sisi medial dan

paralel dengan cassette. Tabung sinar disentrasikan ke kaki bagian belakang tegak

lurus dengan cassette, dan diambil pada posisi dorsifleksi dan plantarfleksi.

Pengukuran Sudut

Gambar AP :

.

Tulang talus dibuat sumbu longitudinal dengan cara menarik garis di

tengah-tengah medial dan lateral.

Sumbu longitudinal dari calcaneus dibuat dengan cara menarik garis

sejajar dengan sisi lateral tulang tersebut. (sebab sisi medial tidak jelas dan tidak

rata).

Pada kaki normal, sumbu longitudinal talus berada pada sisi medial

metatarsal I dan sumbu longitudinal calcaneus pada sisi lateral metatarsal V.

Sudul talocalcaneal ini besarnya antara 20-40 derajat. Pada talipes

equinovarus sudut ini mengecil dan mungkin sampai 0 derajat. Pada kasus yang

berat kedua sisi ini saling bersinggungan dan berada pada sisi lateral metatarsal

IV-V.

Sudut talo-first metatarsal (T-MTI), yaitu antara sumbu panjang metatarsal

I memotong sumbu panjang talus, besarnya antara 0-15 derajat. Bila lebih dari 15

10

derajat menunjukan adanya kelainan varus dari kaki kaki bagian tengah dan

depan.

Perlu juga diukur sudut antara axis calcaneal dengan metatarsal V,

besarnya 0 derajat (C- MT5). Pada talipes equinovarus bersudut lebar.

Gambaran Lateral :

Diukur sudut talocalcaneal, garis talus dibuat sama seperti gambaran AP,

dan garis calcaneus dibuat dengan menarik garis pada daerah plantaris.

Pada yang normal sudutnya 35-40 derajat, pada talipes equinovarus kurang

dari 25 derajat.

Pada posisi dorsofleksi sudut ini akan melebar pada orang normal, tapi

pada talipes equinovarus sudutnya akan mengecil.

VIII. TERAPI

Tujuan terapi talipes equinovarus adalah :

1. Mereduksi dislokasi atau sublokasi sendi talocalcaneonaviculare

2. Mempertahankan reduksi

3. Memperbaiki normal articular alignment

4. Membuat keseimbangan otot antara everter dan invertor, dan dorsi flexor dan

plantar flexor

5. Membuat kaki mobile dengan fungsi normal dan weight bearing

Terapi harus sudah dimulai pada hari-hari pertama kelahiran, 3 minggu

pertama merupakan golden period, sebab jaringan lunak pada usia ini masih

lentur.

11

VIII.1 Therapi Non Operative/Konsevatif

Perawatan non operatif dimulai sejak penderita lahir, dengan melakukan

elongasi jaringan lunak yang mengalami kontraktur dan kemudian dipertahankan

dengan pemasangan gips secara serial selama 6 minggu dan gips diganti setiap

minggu.

Dari 6 minggu sampai 12 minggu dipasang splint clubfoot tipe Denis

Brown. Setelah penderita waktunya berjalan setiap malam dipasang splint sepatu

Denis Brown dan siang hari memakai sepatu outflare sampai usia prasekolah.

Dari serial terapi tersebut yang paling penting adalah tahap pertama yaitu

elongasi jaringan lunak yang mengalami kontraktur dengan manipulasi pasif.

Elongasi dari m. triceps surae, capsul posterior, dan ligamentum ankle dan

subtalar

Teknik :

Os calcis dipegang antara ibu jari dan jari II, ditarik ke distal dan didorong

ke medial menjauhi mallelous lateralis, tangan satunya mendorong daerah

calcaneocuboid ke dorsiflexi, seluruh kaki tetap dalam posisi inversi.

Tidak diperbolehkan melakukan dorsiflexi daerah kaki bagian depan, hal

ini akan menyebabkan kaki melengkung. (roker-bottom).

Elongasi dari m. tibialis posterior dan ligamentum tibionaviculare

Teknik :

12

Os calcis dipegang antara ibu jari dan jari kedua, ditarik ke distal, dengan

tangan yang lain jari kedua dan ibu jari memegang naviculare dan kaki bagian

tengah ditarik ke distal ke daerah ibu jari kaki dan abduksi.

Elongasi ligamentum plantar calcaneonaviculare dan jaringan lunak plantar

pedis

Teknik :

Dengan satu tangan mendorong tumit ke proximal dan tangan yang lain

memegang kaki bagian tengah ke arah dorsifleksi.

Setiap tahapan di atas dilakukan sekitar 20 sampai 30 kali dan setiap

gerakan dipertahankan selama 10 hitungan.

Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonaviculare

Tahapan ini dikerjakan setelah tahap di atas sudah cukup berhasil.

Teknik :

Kaki bagian belakang dipegang dengan tangan, jari kedua di atas corpus

talus (di atas sinus tarsi), dekat anterior dan distal malleolus lateralis, ibu jari pada

anterior malleolus medialis.

Tangan satunya memegang kaki bagian tengah dan depan di antara ibu jari

dan jari kedua, dengan menggunakan traksi ke arah longitudinal, kaki dalam

posisi equinus dan inversi. Selanjutnya melakukan abduksi kaki bagian tengah,

mendorong naviculare ke lateral dan talus bagian anterior ke medial dengan ibu

jari.

Secara klinis reduksi berhasil dengan terbentuknya kontur eksterna normal

pada posisi istirahat. Setelah reduksi, dilakukan pemeriksaan radiologi, sisi AP

dan lateral.

13

Dianggap berhasil bila pada gambaran AP sudut talocalcaneal lebih dari

20 derajat dan T-MT1 kurang dari 15 derajat, pada gambaran lateral sudut

talicalcaneal harus antara 30-45 derajat.

Keadaan terreduksi ini dipertahankan dengan gips yang diganti setiap

seminggu sekali.

Hasil dan Prognosis

Kurang lebih sebanyak 50% dari kasus CTEV pada neonatus dapat dikoreksi

secara non operatif. Ponsetti dengan teknik operasinya melaporkan 80% kasus

CTEV menemukan kesuksesan. Rekurensi deformitas dilaporkan sebanyak 25%

dengan rata – rata mencapai 10 – 15 % kasus. Menelaus bahkan melaporkan

adanya rekurensi sebanyak 38% kasus. Rekurensi deformitas equinus sering

didapatkan karena terjadinya jaringan parut dan kontraktur dari kapsul dan

ligamen pada aspek posterior dari pergelangan kaki dan sendi subtalar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley’s : System of Orthopaedics and fractures, 8th edition, 2001, pp 488 –

491.

2. Tachdjian, M.O. : Pediatric Orthopedics, Second ed., vol. 4, WB. Saunders

Co., Philadelphia, 1990, pp. 2428 - 2541.

3. Lovell. Wood W., MD, Winter. Robert. B., MD : Pediatric Orthopedics,

Second ed., vol. Two, JB. Lippincott Co., Philadelphia, 1986, pp. 895 -

1017.

4. Salter. Robert B. : Textbook of Disorder and Injuries of The

Musculosceletal System, Second ed., Williams & Wilkins,

Baltimore/London, 1083, pp. 117 – 120.

14

5. Campbell’s, Operative Orthopaedics, 9th edition, volume one, 1998,

pp937-952.

.************

15