chapter ii

20

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Tindakan pembersihan dan pembentukan saluran akar adalah salah satu tahap

terpenting. Cleaning adalah tindakan pengambilan dan pembersihan seluruh jaringan

pulpa serta jaringan nekrotik yang dapat memberi kesempatan tumbuhnya kuman.

Shaping yaitu tindakan pembentukan saluran akar untuk persiapan pengisian. Selain

itu, pemakaian instrumen serta medikamen saluran akar juga harus diperhatikan.

Penggunaan bahan medikamen dalam perawatan endodonti merupakan salah satu

langkah yang penting.7

Suatu bahan medikamen saluran akar yang ideal diharapkan mampu

megeliminasi bakteri dalam saluran akar yang tidak tereliminasi pada prosedur

eliminasi, mampu mengurangi rasa sakit maupun inflamasi periradikular, mampu

mengeliminasi eksudat apikal, serta mencegah resopsi akar dan infeksi ulang.7

Secara historis, bahan medikamen yang digunakan selama ini yakni bahan

yang berbasis fenol, seperti formocresol, camphorated monoparachlorophenol

(CMCP), metacresyl acetate, eugenol dan thymol. Formocresol merupakan

kombinasi formaline dan tricresol dengan perbandingan 1:1. Formocresol serta bahan

yang berbasis fenol lainnya memiliki daya hambat terhadap bakteri namun efeknya

hanya beberapa waktu saja.18

Medikamen ini (terutama golongan fenol) tidak lagi direkomendasikan karena

bersifat antigenik dan sitotoksik, sehingga menyebabkan nekrosis dan peradangan.

Selain itu, fungsinya sebagai antimikroba hanya sebentar saja, sehingga tidak

Universitas Sumatera Utara

21

bermanfaat sama sekali jika digunakan sebagai medikamen antar kunjungan.18,19

Setelah instrumentasi pada pulpa yang nekrosis, direkomendasikan memakai

kalsium hidroksida. Efek antimikrobanya antar-kunjungan lebih kuat dibandingkan

dengan material yang telah disebutkan di atas.9,10

2.1 Bahan Medikamen Saluran Akar

Fungsi antimikroba dari medikasi intrakanal antar kunjungan adalah hal yang

sangat penting. Mikroorganisme yang masih tertinggal akan berkembang biak.

Sesungguhnya, pernah dianggap bahwa keberhasilan perawatan, baik untuk jangka

pendek maupun jangka panjang, bergantung pada medikamen yang diletakkan dalam

saluran akar pada waktu antar kunjungan. 8,9

Adanya bakteri tidak hanya menyebabkan lesi periapikal, tetapi juga turut

dalam mekanisme pertahanan lesi tersebut. Tindakan medikasi intrakanal merupakan

tahap perawatan endodonti yang penting sebab jika diabaikan dapat menyebabkan

kegagalan perawatan.19,20

Jadi medikamen saluran akar ditujukan untuk (1) memperoleh aktivitas

antimikroba di pulpa dan periapeks, (2) menetralkan sisa-sisa debris di saluran akar

dan menjadikannya inert, (3) mengontrol dan mencegah nyeri pasca perawatan.8

Bahan medikamen saluran akar yang telah dipakai selama ini antara lain:

a. Bahan berbasis fenol

Terbagi atas parachlorophenol, champhorated monoparachlorophenol

(CMPC), metyl acetate, eugenol dan thymol, memiliki daya antimikrobial, tetapi tidak


22

bertahan lama, menimbulkan bau tidak sedap, toksik terhadap jaringan dan

melemahkan sifat bahan tumpatan.18

b. Kombinasi antibiotik-steroid

Memiliki efek bakterisida yang kuat terhadap bakteri. Mengandung

kortikosteroid yang berguna mengurangi peradangan dan antibiotik untuk

menghambat pertumbuhan bakteri saluran akar. Tetapi keberadaan kedua kandungan

tersebut perlu diperhatikan mengingat efek samping yang ditimbulkan dari

kandungan kortikosteroid akan menurunkan kemampuan regenerasi sel dan jaringan

serta menghambat pembentukan fibroblast dan antibodi. Kandungan antibiotikanya

juga berakibat kurang baik untuk pemakaian jangka panjang.18

c. Formokresol

Merupakan kombinasi formaline dan tricresol dalam perbandingan 1:2

atau 1:1. Formokresol merupakan bahan medikamen yang tidak spesifik dan sangat

efektif terhadap mikroorganisme aerob dan anaerob yang ditemukan dalam saluran

akar. Tetapi formokresol disebutkan juga menghasilkan iritasi derajat tinggi dan

menyebabkan nekrosis yang bertahan selama 2-3 bulan, sehingga bersifat toksik.18

d. Kalsium hidroksida

Kalsium hidroksida (Ca(OH)2) telah digunakan sejak 1920 sebagai bahan

medikamen saluran akar. Kalsium hidroksida saat ini merupakan medikamen saluran

akar yang paling sering digunakan.9,10

Kalsium hidroksida terbukti sebagai bahan biokompatibel, pH bahan kalsium

hidroksida berkisar antara 12,5-12,8. Kalsium hidroksida memiliki kelarutan yang

rendah terhadap air, serta tidak dapat larut dalam alkohol. Karena sifat yang


23

dimilikinya, kalsium hidroksida dinilai efektif dalam melawan mikroba anaaerob

yang berada pada pulpa gigi yang nekrosis. Keuntungan lain adalah bahan kalsium

hidroksida memiliki keefektifan dalam waktu yang cukup lama jika dibandingkan

dengan bahan medikamen lainnya, dan pada beberapa kasus perawatan saluran akar

bahan ini dapat bertahan selama beberapa bulan dalam saluran akar .9,10

Mekanisme antimikroba Ca(OH)2 terjadi dengan pemisahan ion calcium dan

hydroxyl ke dalam reaksi enzimatik pada bakteri dan jaringan, menginhibisi replikasi

DNA serta bertindak sebagai barrier dalam mencegah masuknya bakteri dalam sistem

saluran akar. Ion hydroxyl akan mempengaruhi kelangsungan hidup bakteri anaerob.

Difusi ion hydroxyl (OH-) menyebabkan lingkungan alkaline sehingga tidak kondusif

bagi pertahanan bakteri dalam saluran akar. Ion calcium memberi efek terapeutik

yang dimediasi melalui ion channel.9

Walaupun demikian, dari beberapa penelitian, didapati bahwa Ca(OH)2 juga

memiliki beberapa kelemahan. Menurut Tam et al, (1989) kalsium hidroksida juga

memiliki beberapa kelemahan, di antaranya kekuatan kompresif yang rendah

sehingga dapat berpengaruh pada kestabilan kalsium hidroksida terhadap cairan di

dalam saluran akar yang akhirnya dapat melarutkan bahan medikamen saluran akar.

Selain itu, Haapasalo et al dan Porteiner et al melaporkan bahwa dentin dapat

menginaktifkan aktivitas antibakteri kalsium hidroksida, hal ini berkaitan dengan

kemampuan buffer dentin yang menghambat kerja kalsium hidroksida. Kemampuan

buffer dentin menghambat terjadinya kondisi alkaline yang dibutuhkan untuk

membunuh bakteri, juga menghambat penetrasi ion hydroxyl ke jaringan pulpa.10

Begitu juga penelitian Peters et al, (2002) menunjukkan jumlah saluran akar yang


24

positif mengandung bakteri meningkat setelah perawatan saluran akar dengan

kalsium hidroksida.10 Disebutkan juga semakin lama Ca(OH)2 digunakan sebagai

medikamen pada gigi dewasa muda, semakin meningkatkan resiko terjadinya fraktur

akar. Kalsium hidroksida menyebabkan resopsi interna sehingga gigi mudah

fraktur.12

Gomes et al, 2002 beranggapan bahwa walaupun kalsium hidroksida

direkomendasikan sebagai bahan medikasi intrakanal pada perawatan periodontitis

apikalis, bukan berarti bahwa pemakaian kalsium hidroksia dapat digunakan secara

universal, karena kalsium hidroksida tidak menunjukkan kemampuan yang sama

terhadap seluruh bakteri.21

Dari uraian di atas, dapat dilihat bahwa penemuan-penemuan bahan

perawatan saluran akar selama ini menggunakan bahan sintetis yang memiliki efek

antibakteri yang tinggi, tetapi mempunyai efek samping terhadap jaringan gigi. Oleh

karena itu, perlu dikembangkan bahan alami bersifat biokompatibel terhadap saluran

akar.

2.2 Fusobacterium nucleatum sebagai salah satu bakteri yang terdapat

pada infeksi saluran akar

Penelitian telah membuktikan bahwa Fusobacterium nucleatum, adalah flora

normal rongga mulut dan merupakan salah satu bakteri penyebab infeksi saluran akar

yang simpomatik.1,3


25

Menurut taksonominya, Fusobacterium nucleatum diklasifikasikan

berdasarkan:

Kingdom : Bacteria

Filum : Fusobacteria

Famili : Bacteriodaceae

Genus : Fusobacterium

Spesies: Fusobacterium nucleatum.3

F.nucleatum adalah bakteri obligat anaerob gram negatif yang tidak berspora

dan non motil. Selnya berbentuk batang, dengan bagian ujung yang tajam dan

panjang yang bervariasi. F.nucleatum memerlukan media yang baik untuk tumbuh

dan biasanya tumbuh subur pada media yang mengandung trypticase, peptone dan

ekstrak ragi. F.nucleatum menggunakan asam amino untuk menghasilkan energi serta

menggunakan glukosa untuk reaksi biosintesis molekul interseluler.3

Gambar 1. Koloni Fusobacterium nucleatum dengan scanning electron micrograph.7

Penelitian Jacinto RC et al (2003) dari 48 saluran akar gigi diisolasi bakteri

obligat anaerob sebesar 74,77%. Bakteri yang mendominasi hasil penelitiannya


26

adalah Fusobacterium necrophorum (15 kasus), Anaerococcis prevotii (14 kasus),

Peptostreptococcus (13 kasus), Streptococcus sanguis (11 kasus) dan Fusobacterium

nucleatum (11 kasus).

Tabel 1. Bakteri yang diisolasi dari saluran akar gigi dengan lesi apikal.2

Bakteri Persentase Indeks Fusobacterium nucelatum Streptococcus sp. Bacteroides sp. Prevotella intermedia Peptostreptococcus micros Eubacterium alactolyticum Peptostreptococcus anaerobicus Lactobasillus sp. Eubacterium lentum Fusobacterium sp. Campylobacter sp. Peptostreptococcus sp. Actinomyces sp. Eubacterium timidum Capnocytophaga ochracea Eubacterium brachy Selemonas sputigena Veinlonella parvulla Porphyromonas endodontalis Provotella buccae Provotella oralis Propionibacterium propionicum Prevotella denticola Prevotella loeschii Eubacterium notadum

48 40 35 34 34 34 31 32 31 29 25 15 15 11 11 9 9 9 9 9 8 8 6 6 6


27

Pada tabel 1 terlihat berbagai spesies yang diisolasi dari saluran akar gigi

dengan lesi periapeks. Fusobacterium nucleatum menempati urutan pertama sebagai

isolat dominan, dengan persentase insidens 48%.

Fusobacterium nucleatum adalah bakteri yang umum diisolasi pada plak gigi.

Fusobacterium nucleatum juga sering dihubungkan dengan infeksi periodontal, dapat

juga menginfeksi kepala dan leher, dada, paru-paru, hati, dan perut.3

Membran luar bakteri ini mempunyai karakteristik bakteri gram negatif. Sel

bakteri dilindungi oleh membran luar dan dalam yang dipisahkan oleh ruang

periplasmik yang mengandung lapisan peptidoglikan. Pada umumnya, membran

dalam bakteri gram negatif merupakan dua lapisan fosfolipid yang simetris dimana

perbandingan fosfolipid dan protein sama besar. Membran luar berfungsi sebagai

penyaring molekul dan merupakan membran asimetrik yang terdiri dari lapisan

fosfolipid, lipopolisakarida, lipoprotein dan protein.3

Kompleks lipopolisakarida secara umum dikaitkan sebagai zat endotoksin

yang dapat menyebabkan biological effects yaitu aktivasi komplemen, sitotoksisitas,

dan resopsi tulang. Lipopolisakarida memegang peranan penting dalam proses

perlekatannya dan mampu larut dalam saliva. Lipopolisakarida yang diproduksi oleh

F.nucleatum memungkinkan bakteri ini melekat pada struktur hidroksiapatit, serum

dan sementum. Hal ini menunjukkan bahwa lipopolisakarida dari F.nucleatum

memegang peranan penting dalam proses perlekatannya, bukan hanya pada epitel,

tetapi juga permukaan gigi.3

Polisakarida yang dihasilkan F.nucleatum merupakan potent agent yang dapat

menyebabkan pembentukan antibodi host walau hanya dalam konsentrasi yang sangat


28

rendah. Bakteri gram negatif anaerob sering sekali diisolasi dari gigi dengan infeksi

saluran akar, oleh karena itu endotoksin bakteri mungkin menyebabkan iritasi

jaringan periapikal dan berperan penting dalam patogenesis lesi inflamasi dan pulpa.3

Sebagian besar bakteri spesies F.nucleatum menghasilkan asam butirat dan

mengubah treonin menjadi asam propionat. Butirat, propionat dan ion amonium

merupakan produk hasil metabolisme F.nucleatum yang dapat menghambat

proliferasi sel fibroblas pada gingiva. Kejadian ini memberikan jalan bagi

F.nucleatum untuk melakukan penetrasi ke epitel gingiva. Asam butirat yang

dihasilkan juga dapat mengiritasi jaringan.3

Pada keadaan defisiensi nutrisi, F.nucleatum mampu memecah kandungan

glukosa dari struktur interseluler dan memanfaatkannya sebagai sumber energi. Hal

ini akan mendorong bakteri lain berpindah pada sekitar permukaan sel F.nucleatum

dan selanjutnya berikatan dengan dinding sel F.nucleatum. Secara in vivo ditemukan

hubungan antara F.nucleatum dengan P.gingivalis oleh karena hubungan interaksinya

akan menghasilkan enzim proteolitik dan agregasi kedua bakteri ini menghasilkan

efek sinergisme, yang terjadi pada kasus infeksi endo-perio.3,6

Gambar 2. Agregasi F.nucleatum (bentuk batang) dan P.gingivalis (bentuk kokus) dengan scanning electron micrograph 5.


29

2.3 Tanaman Mahkota Dewa

Bahan alami (khususnya tumbuh-tumbuhan) merupakan keanekaragaman

hayati yang masih sangat sedikit menjadi subjek penelitian ilmiah di Indonesia,

padahal Indonesia merupakan negara yang memiliki kekayaan keanekaragaman

hayati terbesar di dunia dengan lebih kurang 30.000 jenis tumbuh-tumbuhan berikut

biota lautnya. Dari sekian besar jumlah tersebut, baru sekitar 940 spesies yang

diketahui bersifat terapeutik melalui penelitian ilmiah dan hanya sekitar 180 spesies

di antaranya yang telah dimanfaatkan dalam temuan obat tradisional oleh industri

obat tradisional Indonesia.15

Tanaman mahkota dewa (Phaleria macrocarpa [Scheff.] Boerl.) merupakan

tamanan obat yang sudah dikenal dan saat ini semakin diminati masyarakat. Asal

tanaman mahkota dewa masih belum diketahui. Menilik nama botaninya Phaleria

papuana, banyak orang yang memperkirakan tanaman ini populasi aslinya dari tanah

Papua, Irian Jaya. Dan dewasa ini, pengobatan dengan memanfaatkan mahkota dewa

semakin dirasakan khasiatnya oleh masyarakat umum dengan petunjuk beberapa

pengobatan herbal.26,27

Mahkota dewa tumbuh subur di tanah yang gembur dan subur pada ketinggian

10-1.200 m dpl. Perdu menahun ini tumbuh tegak dengan tinggi 1-2,5 m. Batangnya

bulat, permukaannya kasar, warnanya cokelat, berkayu dan bergetah, percabangan

simpodial. Daunnya tunggal, letaknya berhadapan, bertangkai pendek, bentuknya

lanset atau jorong, ujung dan pangkal runcing, dengan tepi rata, pertulangan

menyirip, permukaan licin, berwarna hijau tua,ukuran panjang 7-10 cm, lebar 2-5 cm.

Bunganya keluar sepanjang tahun, letaknya tersebar di batang atau ketiak daun,


30

bentuk tabung, berukuran kecil, berwarna putih, dan harum. Buahnya berbentuk

bulat, dengan diameter 3-5 cm, permukaan licin, beralur, ketika muda warnanya hijau

dan merah setelah masak. Daging buah berwarna putih, berserat, dan berair. Biji

buahnya bulat, keras, berwarna cokelat. Berakar tunggang dan berwarna kuning

kecokelatan.26,27

Gambar 3. Buah Mahkota Dewa 26

Berdasarkan taksonominya, tanaman mahkota dewa dapat diklasifikasikan

sebagai berikut:

Divisi : Spermatopyta

Subdivisi : Angiospermae

Kelas : Dicotyledonae

Bangsa : Thymelaeaceae

Suku : Thymelaeceae

Marga : Phaleria

Spesies : Phaleria macrocarpa [Scheff.] Boerl. atau Phaleria papuana

Warb var. Wichnannii (Val) Back


31

Di daerah Sumatera, mahkota dewa biasanya dikenal dengan nama simalakama,

sedangkan di daerah Jawa dikenal dengan nama makutadewa. Tanaman ini disebut

juga makuto rojo, makutu ratu, obat dewa, obat pusaka, crown of God.27,28

Pemanfaatan tanaman mahkota dewa ini secara tradisional adalah sebagai

tanaman obat yang sejak lama dikenal dapat memiliki khasiat untuk mengobati luka,

diabetes, lever, flu, alergi, sesak nafas, desentri, penyakit kulit, diabetes, jantung,

ginjal, dan kanker.13,14 Berdasarkan hal tersebut, dilakukan rangkaian penelitian

farmakologi terhadap ekstrak kulit biji dan daging buah tanaman mahkota dewa yang

mencakup penelitian uji toksisitas, uji antikanker, dan uji aktifitas antioksidan pada

tanaman.26 Penelitian Lisdawati (2002) menunjukkan bahwa daging buah dan

cangkang biji mengandung beberapa senyawa, antara lain: alkaloid, flavonoid,

senyawa polifenol dan tanin.15,28

Acuan pustaka yang ada telah menyebutkan bahwa tanaman marga Phaleria

umumnya memiliki aktifitas antimikroba. Aktifitas ini berkaitan dengan toksisitas

tanaman yang cukup tinggi sebagai salah satu bentuk dan mekanisme pertahanan diri.

Penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini menyatakan bahwa toksisitas tanaman

berkaitan erat dengan kandungan senyawa kimia yang terkandung di dalamnya.15

2.4. Nilai Farmakologis Buah Mahkota Dewa

Efek terapeutik buah mahkota dewa erat hubungannya dengan senyawa kimia

yang terkandung di dalamnya. Dari penelitian sebelumnya, diketahui bahwa biji

mahkota dewa bersifat toksik sedangkan daging buahnya tidak. Daging buah mahkota


32

dewa memiliki potensi penghambatan yang lebih besar jika dibandingkan dengan

daun, kulit batang, ranting, dan akar tanaman mahkota dewa.15

Komponen aktif buah mahkota dewa adalah tanin, flavonoid, saponin dan

alkaloid.15,28 Ekstrak daging mahkota dewa berkhasiat sebagai antihistamin dan

antialergi.28

Saponin dikenal juga sebagai deterjen alam, larut dalam air, tapi tidak larut

dalam eter dan merupakan larutan berbuih yang diklasifikasikan oleh struktur

aglykon kompleks ke dalam triterpenoid dan steroid saponin. Kedua senyawa ini

mempunyai efek antiinflamasi, analgesik, dan sitotoksik. Senyawa saponin juga

bersifat sebagai antimikroba, antibakteri dan antivirus. Selain itu, saponin juga

mampu meningkatkan sistem kekebalan tubuh, dengan cara meningkatkan produksi

sitokin seperti interleukin dan interferon.28,29 Efek saponin yang lain adalah mampu

mengurangi kadar gula darah, serta mengurangi penggumpalan darah.

Saponin memiliki molekul amfipatik (mengandung bagian hidrofilik dan

hidrofobik) yang dapat melarutkan protein membran. Ujung hidrofobik saponin akan

berikatan pada regio hidofobik protein membran sel dengan menggeser sebagian

besar unsur lipid yang terikat. Ujung hidrofilik saponin merupakan ujung yang bebas

akan membawa protein ke dalam larutan sebagai kompleks saponin-protein,

mengganggu perkembangan protozoa dengan ikatan tersebut pada permukaan

membran sel protozoa menyebabkan membran pecah, sel lisis dan mati. 28

Alkaloid, merupakan senyawa organik yang berfungsi sebagai detoksifikasi,

menetralisir racun di dalam tubuh. Mekanisme kerja antimikroba dari alkaloid

dihubungkan dengan kemampuan alkaloid untuk berikatan dengan DNA sel, sehingga


33

mengganggu fungsi sel diikuti dengan pecahnya sel dan diakhiri dengan kematian

sel.15

Flavonoid merupakan senyawa fenolik alam yang potensial sebagai

antioksidan dan mempunyai bioaktivitas sebagai obat.30 Berfungsi melancarkan

peredaran darah ke seluruh tubuh dan mencegah terjadinya penyumbatan pada

pembuluh darah, mengurangi kandungan kolesterol serta mengurangi penimbunan

lemak pada dinding pembuluh darah, member efek antiinflamasi (antiradang),

berfungsi sebagai antioksidan, membantu mengurangi rasa sakit jika terjadi

pendarahan atau pembengkakan.30 Kandungan polifenol berfungsi sebagai

antihistamin. Kandungan tanin berfungsi sebagai antibakteri.13

Berbagai penelitian juga telah dilakukan di Indonesia mengenai efek

antibakteri, antara lain penelitian uji zona hambat infusum daun mahkota dewa pada

pertumbuhan Streptoccocus mutans. Hasil penelitian ini menyatakan semakin tinggi

konsentrasi infusum daun mahkota dewa, semakin besar pula zona inhibisinya dan

daya hambat terbesar dari ketiga perlakuan tersebut adalah infusum mahkota dewa

dengan konsentrasi 50%.14 Peneltian mengenai daya antibakteri ekstrak daun mahkota

dewa dalam menghambat pertumbuhan Enterococcus faecalis, menyimpulkan bahwa

ekstrak daun mahkota dewa memiliki kemampuan daya antibakteri dalam

menghambat pertumbuhan bakteri Enterococcus faecalis.15 Penelitian lainnya adalah

mengenai daya antibakteri ekstrak buah mahkota dewa sebagai pada konsentrasi yang

berbeda terhadap Enterococcus faecalis sebagai bahan alternatif medikamen saluran

akar. Penelitian ini menyimpulkan bahwa ekstrak buah mahkota dewa memiliki efek


34

antibakteri terhadap bakteri Enterococcus faecalis dilihat dari konsentrasi KHM dan

KBM bahan tersebut yaitu pada konsentrasi 12,5%.16


chapter ii

Documents