ceklis keselamatanan operasi

8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI

1/12

RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

Jl. Mayjend Panjaitan No. 22

M A D I U N

CEKLIS KESELAMATAN OPERASI

Nama Pasien : ……………………………………………………………

Tanggal lahir : ……………………………………………………………

No. RM : ……………………………………………………………

Tanggal MRS : ……………………………………………………………

SEBELUM PEMBERIAN ANESTESI SEBELUM INSISI KULIT SEBELU

DENGAN PERAWAT DAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI

Peraw

$a

A%a"ah area o%erasi elah &ian&ai '

$a

Ti&a"

$a

$a Ti&a" (n)"

Anisioasi "e,a&ian "riis

Terha&a% Ahli *e&ah

$a

A%a"ah a&a lang"ah-lang"ah "riis aa) non. -r)in'

A%a"ah %asien memili"i riwaa alergi *era%a lama "as)s ini mengam/il wa") '

$a A%a anisi%asi /ila er,a&i %er&arahan '

Ti&a" Terha&a% Ahli Anasesi

Kes)lian ,alan na0as aa) resi"o as%irasi ' A%a"ah a&a %erhaian "h)s)s '

$a Terha&a% TIM Perawa

Ti&a"

DENGAN PERAWAT+ DOKTER SPESIALIS ANESTESI DANDOKTER *EDA1

DEN

A%a"ah %asien elah &i"on#rmasi i&enias+ area o%erasi+in&a"an &an %erse),)anna '

Kon#rmasi /ahwa sem)a anggoa im o%erasi elahmem%er"enal"an &iri 2nama &an %eranna3

Kon#rmasi nama %asien+ %rose&)r o%erasi+ &an areaang a"an &io%erasi

A%a"ah ani/ioi" %ro#la"sis elah &i/eri"an &alam renang wa")45 meni se/el)m o%erasi '

A%a"ah mesin anesesi &an o/a-o/aan elah &i%eri"sa"esia%anna

A%a"ah %)lsa o"simeer s)&ah er%asang %a&a %asien&an /er0)ngsi

A%a"ah serilias 2ermas)" hasil in&i"aor3 s)&ah&i"on0ormasi '

Risi"o %en&arahan 6 755 ml 2 8 ml 9 "g %a&a ana" 3 '


2/12


3/12

PATIENT SAFETY

M PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI

se!ara lisan meng"on#rmasi

Nama Prose&)r

Keleng"a%an ala+ s%ons &an ,)mlah ,ar)m

A%a"ah a&a %ro/lem ala-ala ang har)s &isam%ai"an

hli *e&ah+ Ahli Anesesi &an Perawa

Tan&a angan %erawa

Nama : …………………………………………………………………

Tan&a angan &o"er anesesi

Nama : …………………………………………………………………

AN PERAWAT+ DOKTER+ SPESIALIS ANESTESI DANDOKTER *EDA1

La/elisasi s%esimen 2/a!a"an "eras la/el s%esimen+ermas)" nama %asien3

A%a"ah a&a %erhaian "h)s)s )n)" "eselamaan &an%engelolaan %asien ini '


4/12

Tan&a angan &o"er /e&ah

Nama : …………………………………………………………………


5/12

Nama Pasien : ………………………………No. Re"am Me&is :

SIT(ATION

DPP : …………………………………………………………………………………………………….. Pen&i&i"an :

Diagnosa Me&is : …………………………………………………………………………………………………….. Asal R)angan :

Tgl. MRS : …………………………………………………………………………………………………….. Ke R)angan :

Agama : …………………………………………………………………………………………………….. Tgl. Pin&ah9 am :

*A;KRO(ND

Kel)han Saa Mas)" : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwaa Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

ASSESMENT

Tan&a-an&a . ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

@. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeri"saan %en)n,ang ang s)&ah &ila")"an hari ini :

>. La/oraori)m : …………………………………………………………………………… DPP s)&ah erin0o $a

@. Ra&iologi : …………………………………………………………………………… DPP s)&ah erin0o $a

RE;OMMENDATION

Tin&a"an Me&is9 Ke%erawaan ang a"an &ila")"an :

>. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

@. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1al-hal ang har)s &i%erhai"an

>. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………@. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

$ang Menerah"an Mengeah)i+ $an

5;Pengg)naan O

@Sa)rasi o

@

RS.GRIYA HUSADA MADIUN l. Ma,en& Pan,aian No. @@

M A D I ( NSERA1 TERIMA ANTAR R(ANGAN


6/12

2 ……………………………………. 3 2 …………………………………………….... 3 2 ……………


7/12

…………………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………….

……………………………………………….……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

: ………………….. C9meni

: ………………….. C9meni

: …………………..

Ti&a" a&a

……………………………………………….

………………………………………….………………………………………….

………………………………………….

………………………………………………

………………………………………….

………………………………………….

………………………………………….

……………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Ti&a"

Ti&a"

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………

Menerima


8/12

……………………. 3


9/12

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS. GRIYA HUSADA MADIUN

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………. No. RM :

Tgl. Lahir9 (m)r : ………………………………………………………………………………………………….

DPP : …………………………………………………………………………………………Tanggal Mas)" : ………………

Do"er Kon)len > : …………………………………………………………………………………………R)ang9 Kelas : ………………

Do"er Kon)len @ : …………………………………………………………………………………………Tanggal am Pin&ah : ………………

Diagnosa Mas)" : …………………………………………………………………………………………Pin&ah Ke R)ang9 Kelas : ………………

Diagnosa Se"arang : ………………………………………………………………………………………………….I. PEMERIKSAAN FISIK :

>. Kea&aan (m)m : …………………………………… F. : ……………….. Lier9meni@. Kesa&aran : …………………………………… . Neri A&a S"ala : ……………….. 2n)mari!9. Pemeri"saan Tan&a-an&a >. Ala ang er%asang : >. I< Line8. Alasan Pin&ah R)angan : …………………………………………………………………………………………………………… @. NGT

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN . Pole ;aeLa/oraori)m : ………………………………………………………………………………………………………………………………EKG Boo A/omen ;T S!an Tora"s Boo S%iromeri En&os!o%i

Boo ;er=i!al9 . In0)s : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

@. O/a In,e"si :>. ………………………………………………………………………………………… ?. ……………………………………………………@. ………………………………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………

. ………………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………. O/a Oral

>. ………………………………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………@. ………………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… 8. ……………………………………………………?. ………………………………………………………………………………………… F. ……………………………………………………

?. 1al-hal ang har)s &i%erhai"an : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

$ang Menerah"an Mengeah)i+ $an

engg)naan o@ a )ras

:…………….5;

RS.GRIYA HUSADA MADIUN


10/12


11/12

……………………………………………

………………9…………………………

……………………………………………

………………9…………………………

: ……………….. ong /a"er3 Ti&a" a&a

:…………….C9m……………………………………………………….

no.: ………………… Tgl er%asangno.: ………………… Tgl er%asanger no: ……………. Tgl er%asang……………………………………………………………

: ……………………………………………: ……………………………………………

: ……………………………………………

………………………………………………………………

……………………………………………………………….

……………………………………………………………..……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………….

g Menerima

o@


12/12

……………………. 3

ceklis keselamatanan operasi

Documents