(calon/pnkn/2021/1) borang persetujuan menjadi …

MZHY/folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/14.Kelantan/2.BorangPencalonan2021 1

BORANG PERSETUJUAN MENJADI CALON PERSIDANGAN NEGERI KELANTAN 2021

[Borang Perlu Dikembalikan ke Pejabat ANGKASA Pusat selewat-lewatnya Pada 06 Mac 2021 (Sabtu) , jam 5.00 petang]

Setiausaha Eksekutif ANGKASA Wisma Ungku A. Aziz Jalan SS 6/1, Kelana Jaya 47301 Petaling Jaya, Selangor

No. Telefon : 03-78007884 / 78846463 No. Faksimili : 03-78846500 / 78042315 E-Mel : [email protected]

Dengan ini saya ……………………………………………………………………………………………...... ( Nama penuh mengikut Kad Pengenalan )

No. Kad Pengenalan (Baru) : ………………………...…………………....……………………………

sebagai Anggota Lembaga Koperasi ........…...........................…………………….…………………...... (Nama Koperasi diwakili oleh calon di Persidangan)

………………………………………………………………………….………………………………….……...

bersetuju menjadi calon *Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri /

Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri / Calon Jawatankuasa Menentusahkan

Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA * bagi mewakili koperasi tersebut di atas di Persidangan

Negeri Kelantan 2021 yang akan diadakan pada 05 April 2021 (Isnin).

Bersama-sama ini disertakan pengesahan saya sebagai wakil koperasi seperti di atas ke persidangan

tersebut :

i) Borang Pengesahan Koperasi Calon (CALON/PNKN/2021/2)

ii) Borang Sokongan Koperasi (SOKONG/PNKN/2021/3)

iii) Borang Perwakilan Ke Persidangan Negeri

iv) Borang Tapisan Keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (UI/STK-01)

v) Borang Kebenaran Penzahiran Maklumat Kredit Individu – Sistem Pelaporan Kredit ANGKASA &

EXPERIAN (SPeKAR) beserta bayaran RM20.70 (Caj Laporan)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran dan keterangan yang telah diberikan adalah

benar dan tepat.

.................................................. .................................................. Tandatangan Tarikh

No. Telefon - Rumah : …………………..………………

- Pejabat : …………………..………………

- Bimbit : …………………..………………

E-Mel : ……………………..……………

* Sila potong yang tidak berkenaan.

NO. ANGGOTA ANGKASA : K N

Untuk Calon Anggota JPAN :

Bil. (i) , (ii), (iii), (iv), dan (v) perlu disertakan

Untuk Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA/Jurucakap Negeri di PKTA :

Bil. (i) , (ii) dan (iii) perlu disertakan

(CALON/PNKN/2021/1)

mailto:[email protected]


BORANG PENGESAHAN KOPERASI CALON PERSIDANGAN NEGERI KELANTAN 2021

(Diisi oleh Koperasi yang mengesahkan Pencalonan)

Butir-Butir Koperasi

1. i) Nama dan Alamat penuh Koperasi :

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

ii) Tarikh Daftar SKM : …………………………………………….

iii) Nombor Daftar SKM : …………………………………………….

iv) Fungsi Koperasi : …………………………………………….

2. i) No. Telefon : ..................................................................

ii) No. Faksimili : ..................................................................

iii) E-mel : ………………………………………………..

3. Tarikh Keahlian ANGKASA : ……………………………..…………

4. Tarikh Mesyuarat Agung Terakhir : ………...……………………...

5. Nama Calon : ..........................................................................................................................

6. Pencalonan Jawatan : *Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri /

Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri / Calon Jawatankuasa

Menentusahkan Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA *

7. No. Anggota : ........................................................................................................................

8. Tarikh Menjadi Anggota Koperasi : .......................................................................................

9. Tarikh Menjadi Anggota Lembaga : .......................................................................................

10. Maklumat Anggota Lembaga Koperasi :

Bil. Jawatan Dalam Koperasi

Nama Anggota Lembaga Koperasi (ALK) No. Kad Pengenalan (Baru)

No. Telefon Rumah / H/P

E-Mel

1. Pengerusi

2. Timb. Pengerusi

3. Setiausaha

4. Bendahari

5. ALK

6. ALK

7. ALK

8. ALK

9. ALK

10. ALK

11. ALK

12. ALK

13. ALK

14. ALK

15. ALK

(CALON/PNKN/2021/2)


11. Status Koperasi : * Aktif / Tidak Aktif / Dorman

Kami mengaku bahawa pencalonan di atas telah dipersetujui oleh Lembaga Koperasi kami yang

bermesyuarat pada …………………………………. . Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan

bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Pencalonan

TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh

menyebabkan pencalonan kami dibatalkan.

Tandatangan : .....………………....…..…. .....………………....…..…. .....………………....…...

Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha

Tarikh : ……………….…….

Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia

Dengan ini, pihak kami mengesahkan butiran di para 1 dan 11 adalah benar berdasarkan kepada rekod yang

ada. Bersama ini disertakan resit bernombor ........................................ dan bertarikh........................(diisi oleh

SKM) sebanyak RM40.00 bagi tujuan carian maklumat tersebut.

Disahkan oleh;

Tandatangan

:

.....………………....…..……………….

Nama : .....………………....…..……………….

Jawatan : .....………………....…..……………….

Tarikh : .....………………....…..……………….

Nota: * i) Sila Potong yang tidak berkenaan ii) Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia hanya diisi oleh Pencalonan Anggota Jawatankuasa

Perhubungan ANGKASA Negeri

1

BORANG 2 Pind.1/2015

BORANG PEMERIKSAAN MAKLUMAT KOPERASI

Akta Koperasi 1993 Peraturan-Peraturan Koperasi (Fi) 2010

Jadual Pertama [subperaturan 3(1)] Kepada Naib Pengerusi Eksekutif (Operasi dan Kawal Selia) Suruhanjaya Koperasi Malaysia Menara Suruhanjaya Koperasi Malaysia Changkat Semantan, off Jalan Semantan Bukit Damansara 50490 Kuala Lumpur

PERMOHONAN PEMERIKSAAN DOKUMEN BAGI KOPERASI ……………………..

……………………………………………………………………………………….BERHAD

Maklumat yang diperiksa adalah seperti yang bertanda (√) di bawah:

Bil. Dokumen yang diperlukan Tandakan (√)

Kadar (RM)

Naskah (Kuantiti)

Bayaran (RM)

1.1. Pemeriksaan dokumen pendaftaran

(a) Maklumat am koperasi

i. Nama, alamat, nombor pendaftaran dan tarikh daftar {JP Fi 2(a)(i)}

10.00

ii. Fungsi dan status; {JP Fi 2(a)(ii)}

30.00

iii. Senarai anggota Lembaga {Jadual Pertama Fi 2(a)(iii)}

30.00

(b) Maklumat perniagaan { JP Fi 2(b)}

Alamat dan jenis perniagaan 30.00

(c) Maklumat subsidiari (setiap satu) { JP Fi Bil.2(c)}

10.00

i. Nama ii. Alamat iii. Jenis perniagaan iv. Status

AMAUN BAYARAN (A) = (a) + (b) + (c) RM

AMAUN GST (B) = [(A) X 6%] RM

JUMLAH AMAUN BAYARAN (A) + (B) RM

2

2. Saya akan mengemukakan bayaran sebanyak RM_________

(RM:_________________________________) dalam bentuk wang tunai/wang

pos/money order No. __________ atas nama “Kumpulan Wang Operasi SKM”

setelah pihak Suruhanjaya memaklumkan mengenai ketersediaan maklumat yang

dikehendaki.

MAKLUMAT PEMOHON

Tandatangan

Nama

Alamat & e-mail

(sila gunakan cop rasmi)

No. telefon/Fax

Pegawai

dihubungi

Tarikh

KEGUNAAN SURUHANJAYA

Tandatangan

Nama pegawai

Tarikh terima

Catatan


BORANG SOKONGAN KOPERASI

PERSIDANGAN NEGERI KELANTAN 2021 (Diisi oleh Koperasi yang menyokong Pencalonan)

Nama Koperasi Kami :

................................................................................................................... menyokong pencalonan berikut :- 1. Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri

i. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

2. Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri

i. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

ii. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

iii. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

iv. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

v. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

vi. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

vii. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

3. Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit Persidangan Kebangsaan

i. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi


Daripada Koperasi

(SOKONG/PNKN/2021/3)

NO. ANGGOTA ANGKASA

K N


4. Jurucakap Negeri di Persidangan Kebangsaan Tahunan ANGKASA

i. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi


Daripada Koperasi

Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada …………………………………. telah menyokong pencalonan di atas. Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Sokongan yang TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh menyebabkan sokongan pencalonan kami dibatalkan.

Tandatangan : .....………………....…..…. .....….……………....…..…. ......………………....…...

Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha

Tarikh : ………………...

1

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. NAMA : ______________________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN : ____________________________________

3. TARIKH LAHIR : ____________________________________

4. JANTINA : ____________________________________

5. BANGSA ________________________ AGAMA : ________________________

6. WARGANEGARA ____________________________________

7. ALAMAT RUMAH : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________ TEL. RUMAH : ________________________

8. ORGANISASI : _____________________________________________________________________

9. JAWATAN : ____________________________________

10. GAJI : ____________________________________

11. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________ TEL. PEJABAT : ________________________

12. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN)

BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN TEMPOH BEKERJA

13. AKTIVITI LUAR

BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN

BORANG TAPISAN KEUTUHAN

SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA

(UI/STK – 01)

a n g k a s a

2

14. REKOD AKADEMIK

BIL. SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN TINGGI TAHUN

B. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. NAMA : _____________________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN : ___________________________________

3. PEKERJAAN : ___________________________________

4. JAWATAN : ___________________________________

5. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________ TEL. PEJABAT : _______________________

DENGAN INI, SAYA SEPERTI DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

________________________________________ ______________________

(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)

Perlu disahkan

oleh calon

BORANG PERMOHONAN SEMAKAN LAPORAN SPeKAR

Nama Penuh (Seperti di Kad Pengenalan) :

No. Kad Pengenalan :

Alamat e-mail :

No. Telefon Bimbit :

RUJUKAN HARGA CAJ CARIAN UNTUK LAPORAN

LAPORAN KETERANGAN HARGA

SPeKAR Laporan Kredit Lengkap :- SPGA +SPeKAR-B+CCRIS RM 6.40

SPeKAR-S Laporan Kredit Lengkap :- SPGA+SPeKAR-B+CCRIS+SCORE RM 7.10

SPeKAR-B Laporan Kredit dan Litigasi oleh EXPERIAN (Blacklist) RM 1.60

OA Jabatan Insolvensi Malaysia (Kebankrupan) RM 14.30

Carian Syarikat / Perniagaan

CI/BI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN RM10.60

CP/BP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN

(Tanpa Penzahiran Maklumat)

RM10.60

ECI/EBI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI RM21.20

ECP/EBP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI

(Tanpa Penzahiran Maklumat)

RM21.20

JUMLAH CAJ LAPORAN : RM 20.70

Pembayaran boleh dilakukan melalui kaedah :- 1. Online Transfer ke akaun ANGKASA. CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 2. Tunai. 3. Slip Deposit Cek – Sekiranya anda membayar melaui cek, sila kepilkan bukti slip deposit cek. Cek boleh di depositkan ke akaun :- CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 No. Telefon : 03-7884 6501

Cara Laporan hanya akan dilakukan setelah bukti pembayaran diterima.

UNTUK KEGUNAAN UNIT PELAPORAN KREDIT ANGKASA

Susulan Laporan

Tarikh Permohonan : Nilai RM yang diterima :

Tarikh Serahan :

Catatan : ______________________________________________________________________________________________

PROSES SELESAI

Catatan :

Tarikh :

Cop Pegawai SPeKAR :

Borang Semakan Laporan - edit 01/06/2020 HM

BIL :

(calon/pnkn/2021/1) borang persetujuan menjadi …

Documents