No. MyKad

BEKERJA SENDIRINo. MyKad :

Alamat Surat - Menyurat Terkini :

Negeri :

Bandar / Daerah :

No. Telefon Bimbit :

Nama :(seperti MyKad)

Jantina :

Status Perkahwinan :

Tarikh Perceraian :(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

Pekerjaan :

Poskod : 34300

BAGAN SERAI

NORAZIMAH BINTI MAT DAWAD

NO. 27 A,JALAN BANJAR. MESJID TINGGI

930809086656

Tarikh Lahir :

Alamat e-Mel :

PEREMPUAN

BUJANG

09/08/1993 Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL

No Akaun Bank :(Akaun Simpanan) 0115641000091424

PERAK

KERAJAAN MALAYSIAPENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2015

e-BR1M

BK-01B [1/2015]

MAKLUMAT PEMOHON

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

Pendapatan Kasar

Bulanan (RM)

Nama ( seperti dokumen pengenalan)

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM

SENDIRI

SUAMI / ISTERI

NORAZIMAH BINTI MAT DAWAD930809086656 650

0

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

AKUAN

Saya NORAZIMAH BINTI MAT DAWAD

930809086656 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2015

Tarikh : 07/12/2014Tarikh Cetak: 07/12/2014 06:05:38 PM

SKIM KHAIRAT KEMATIAN

No. TelefonNama ( seperti dokumen pengenalan )

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir

/ Pasport

Hubungan( Suami / Isteri / Ibu /

Bapa / Anak )