1

BORANG PERMOHONAN, SERAHAN DAN PENILAIAN BARANGAN / PERKHIDMATAN

Bahagian A : Permohonan Nama Pemohon : _________________________________________________________________ Pusat / Unit : _____________________________________________________________________

Bil. Barang dan Spesifikasi Kuantiti yang dipohon

Kuantiti yang dibekalkan Catatan

1.

2.

3. (Sila buat lampiran jika ruangan tidak mencukupi) Tarikh Permohonan : ____________________ Tandatangan Pemohon : _____________________ Tarikh Kelulusan : ____________________ Kelulusan : ________________________________ Bahagian B : Serahan Akuan Pengesahan Penerimaan. Saya mengesahkan menerima barang diatas mengikut spesifikasi yang di pohon. Nama Penerima : __________________________ Tandatangan Penerima : ___________________ Tarikh Penerimaan : ________________________ Tempoh Bekalan : ________________________ Catatan : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

JABATAN PERKHIDMATAN PELAJAR UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

No. Rujukan : UKM/JPPel-BR06

No. Semakan : 00

Tarikh Kuatkuasa : 01 Februari 2010

2

Bahagian C : Penilaian Prestasi Pembekal Maklumat Pembekal Nama Pembekal : __________________________________ Skop Pembekal : *Barang / Perkhidmatan Berdaftar dengan UKM : *Ya / Tidak Berdaftar dengan Kementerian Kewangan : *Ya / Tidak Status : *Bumiputra / Bukan Bumiputra Penilaian Prestasi Sila berikan penilaian berdasarkan skala berikut:

1 = Lemah 2 = Sederhana 3 = Memuaskan 4 = Baik 5 = Cemerlang

Kriteria Penilaian Prestasi Pembekal ( √ )

1 2 3 4 5 Jumlah a) Kualiti Barang/Perkhidmatan b) Kuantiti Barang c) Ketidakpatuhan d) Aduan Pengguna e) Masa Tindakbalas f) Komunikasi g) Tempoh Penghantaran h) Perkhidmatan Selepas Jualan i) Kesesuaian Harga

Jumlah Keseluruhan Peratus (%)

Laporan Prestasi Pembekal _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Komen / Cadangan _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Kakitangan Bertanggungjawab: ________________________________ __________________ Tandatangan & Cop Kakitangan Tarikh