Hari Bulan Tahun

-

-

-

Jumlah Permohonan RM

Tujuan Pembiayaan

Tempoh Tahun Permohonan Individu Permohonan Bersama

BORANG INI DIBERI PERCUMA

PENGAKUAN PEMOHONAN

MAKLUMAT PEMOHON

MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (JIKA ADA)

Nama

No. Kad Pengenalan Baru

Jantina Lelaki PerempuanNo. K/P Lama / Tentera / Polis / Pasport

Alamat Tetap

Alamat Sekarang

Bandar

Negeri Poskod

Tel. Kediaman

Tel. Bimbit

Warganegara

Tarikh Lahir Taraf Perkahwinan

Bil. Tanggungan

Alamat Majikan Jawatan

Jawatan

Bangsa

Agama Gelaran

Jenis Kediaman Milik Sendiri Milik Keluarga Milik Majikan

Sewa Lain-lain________________________

Latar belakang Pendidikan Sek Rendah Sek Menengah Diploma Ijazah Sarjana PHD

Tempoh Menetap tahun

Nama Ibu

Tel. Pejabat

Majikan

Tempoh berkhidmat tahun bulanGaji bulanan (RM)

RM

Alamat Majikan

No. Tel

Sambungan

Nama

Pertalian dengan Pemohon

Alamat Tetap

Tel Pejabat

No. Faks

Alamat Emel

--

Nama

No. Kad Pengenalan Baru

No. K/P Lama

Bandar

Negeri Poskod

Bandar

Negeri Poskod

Bandar

NegeriPoskod

-

-

-

No. Tel

-

-

No. Faks

-

-

Bandar

Negeri Poskod

Tel. Bimbit

-

-

Tel. Kediaman

Tel. Bimbit

-

-

MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

RUJUKAN SAUDARA TERDEKAT

Alamat Emel

Alamat Emel

No. CIF :BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN

GajiPasangan RM

BP 1

Bank Pilihan Anda

Makluman:Bank Rakyat mempunyai hak mutlak untuk melulus dan menolak permohonan kad kredit-i pemohon. Had pembiayaan yang dipohon bukanlah had pembiayaan sebenar yang akan diluluskan. Kelulusan had pembiayaan adalah tertakluk kepada syarat-syarat kelulusan yang telah ditetapkan oleh Bank Rakyat. Status kelulusan berserta Harga Belian dan Jualan akan dimaklumkan sama ada melalui surat ataupun sistem pesanan ringkas (SMS). Pemohon perlu menyatakan persetujuan penerimaan Had Pembiayaan yang diluluskan oleh Bank dalam tempoh masa 24 jam dari tarikh surat masa SMS diterima. Pemohon dianggap bersetuju untuk menerima Had Pembiayaan tersebut sekiranya tiada maklumbalas diterima selepas tamat tempoh 24 jam.

NOTA :KADAR KEUNTUNGAN SILING : 18% SETAHUN TEMPOH KONTRAK : 3 TAHUN JUMLAH KEUNTUNGAN MAKSIMA : HARGA JUALAN x KADAR KEUNTUNGAN SILING x TEMPOH KONTRAK HARGA BELIAN (HAD PEMBIAYAAN) : HAD PEMBIAYAAN KAD KREDIT-i HARGA JUALAN : JUMLAH KEUNTUNGAN + HARGA JUALAN

JUMLAH KEUNTUNGAN

MAKSIMA

1,620

2,160

2,700

3,240

3,780

4,320

4,860

5,400

5,940

6,480

7,020

7,560

8,100

8,640

9,180

9,720

10,260

10,800

11,340

11,880

12,420

12,960

13,500

14,040

14,580

15,120

15,660

16,200

21,600

27,000

HARGA JUALAN

4,620

6,160

7,700

9,240

10,780

12,320

13,860

15,400

16,940

18,480

20,020

21,560

23,100

24,640

26,180

27,720

29,260

30,800

32,340

33,880

35,420

36,960

38,500

40,040

41,580

43,120

44,660

46,200

61,600

77,000

18% SETAHUN

HARGA BELIAN (HAD PEMBIAYAAN)

70,000

80,000

90,000

JUMLAH KEUNTUNGAN

MAKSIMA

37,800

43,200

48,600

HARGA JUALAN

107,800

123,200

138,600

18% SETAHUN

HARGA BELIAN (HAD PEMBIAYAAN)

110,000

120,000

130,000

140,000

150,000

160,000

170,000

180,000

190,000

200,000

210,000

220,000

230,000

240,000

250,000

260,000

270,000

280,000

290,000

300,000

JUMLAH KEUNTUNGAN

MAKSIMA

59,400

64,800

70,200

75,600

81,000

86,400

91,800

97,200

102,600

108,000

113,400

118,800

124,200

129,600

135,000

140,400

145,800

151,200

156,600

162,000

HARGA JUALAN

169,400

184,800

200,200

215,600

231,000

246,400

261,800

277,200

292,600

308,000

323,400

338,800

354,200

369,600

385,000

400,400

415,800

431,200

446,600

462,000

18% SETAHUN

HARGA BELIAN (HAD PEMBIAYAAN)

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

10,000

11,000

12,000

13,000

14,000

15,000

16,000

17,000

18,000

19,000

20,000

21,000

22,000

23,000

24,000

25,000

26,000

27,000

28,000

29,000

30,000

40,000

50,000

32,400 92,40060,000

JADUAL HARGA BELIAN & HARGA JUALAN KOMODITI BAGI KAD KREDIT-i

PENGAKUAN PEMOHON

Nama untuk dipaparkan di kad (tidak melebihi 19 huruf) :

Saya ingin Memohon

Kad Emas MasterCard Kad Klasik MasterCard Kad Platinum Mastercard

Bilangan kad Kredit sedia ada :

SEKIRANYA MEMOHON KAD KREDIT

Pilihan Pengambilan Kad : Pusat Kad Bank Rakyat Alamat Surat Menyurat Alamat Pejabat

Pilihan alamat surat menyurat : Alamat Sekarang Alamat Pejabat/Majikan

BUTIRAN KAD

PENGAKUAN

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberi oleh saya adalah sahih, benar dan lengkap. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank Rakyat untuk mendapatkan dan mengesahkan maklumat tentang saya daripada majikan saya, mana-mana Institusi Kewangan, Lembaga Hasil Dalam Negeri, Central Credit Reference Information System (CCRIS), dan daripada mana-mana sumber yang difikirkan sesuai, untuk apa sahaja maklumat yang diperlukan oleh Bank Rakyat. Saya juga mengesahkan bahawa ibubapa dan/ atau anak saya bukanlah merupakan kakitangan Bank Rakyat atau subsidiari-subsidiarinya. Saya adalah tertakluk kepada Terma dan Syarat Kad Kredit-i dan segala pindaan-pindaan ke atasnya pada masa akan datang sejajar dengan pengeluaran, pengaktifan atau penggunaan Kad Kredit-i, termasuk Kad Kredit-i saya yang telah diperbaharui oleh Bank Rakyat pada masa akan datang. Saya mengakui bahawa Bank Rakyat mempunyai hak mutlak untuk melulus, menolak atau tidak menerima permohonan Kad Kredit-i saya, termasuk pembaharuan Kad Kredit-i saya pada masa akan datang tanpa memberikan sebarang sebab. Saya seterusnya bersetuju bahawa Pemegang Kad Utama bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan obligasi Pemegang Kad Utama. Saya faham bahawa Kad Kredit-i akan tetap menjadi hak milik Bank Rakyat, tertakluk kepada mana-mana pembatalan tanpa notis dan dikembalikan setelah diminta oleh pihak Bank Rakyat. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Bank Rakyat untuk mendedahkan maklumat berhubung kemudahan Kad Kredit-i atau akaun saya kepada Bank Negara Malaysia, pihak ketiga atau agen-agen yang dilantik oleh Bank Rakyat sepertimana yang ditetapkan oleh undang-undang atau sebaliknya. Bank Rakyat tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti, secara langsung atau tidak langsung, yang diakibatkan oleh pendedahan berkenaan, samada kepada saya ataupun mana-mana pihak yang lain.

(Untuk Pemegang Akaun Bukan Warganegara Malaysia sahaja)

Saya mengesahkan bahawa jumlah pembiayaan saya daripada semua sumber-sumber di dalam Malaysia tidak melebihi agregat RM200,000.00.

Saya telah membaca dan memahami Helaian Pendedahan Produk bagi Kad Kredit-i Bank Rakyat sebelum saya membuat keputusan untuk memohon produk ini. Privasi data anda adalah penting bagi kami. Sila rujuk Notis Privasi kami di www.bankrakyat.com.my untuk maklumat lanjut.

Saya dengan ini bersetuju menerima maklumat pembiayaan termasuk peringatan baki pembiayaan, tunggakan ansuran dan juga lain-lain perkhidmatan yang ditawarkan oleh Bank Rakyat melalui saluran komunikasi seperti Sistem Pesanan Ringkas (SMS) dan Emel menggunakan nombor telefon dan alamat emel seperti yang diberikan di dalam borang Kad Kredit-i. Sekiranya saya telah bertukar nombor telefon dan alamat emel, saya bersetuju untuk memaklumkan kepada Bank secara bertulis atau lisan untuk tujuanpengemaskinian.

Nota : Sila maklumkan kepada Pusat Kad Bank Rakyat sekiranya anda tidak bersetuju untuk menerima maklumat melalui SMS dan/atau emel.

AKAD DI DALAM BORANG KAD KREDIT

1. Tawaran Untuk Membeli (Ijab) Saya dengan ini bersetuju menawarkan pembelian komoditi daripada Bank Rakyat secara murabahah dengan harga tangguh setelah Bank Rakyat membeli komoditi daripada pembekal.

2. Opsyen dan Pelantikan Wakil Jualan (Wakalah) Saya dengan ini bersetuju :

Membiarkan komoditi tersebut di bawah pegangan Bank dan secara tidak terbatal dan tanpa sebarang syarat melantik Bank Rakyat sebagai wakil/ejen untuk menjualkan komoditi kepada mana-mana pembeli pihak ketiga bagi tujuan pelaksanaan pembukaan akaun dan pembaharuan kad kredit-i.

Mengambil serahan Komoditi tersebut.

3. Persetujuan Pinjaman Hasil Jualan (Qard) Saya dengan ini bersetuju untuk meletakkan hasil jalan komoditi sebagai pinjaman kepada Bank Rakyat tanpa sebarang faedah berdasarkan konsep qard di mana amaun tersebut boleh digunakan semasa penggunaan kad kredit-i.

4. Pembaharuan Secara Automatik Saya dengan ini berjanji untuk menawarkan pembelian komoditi daripada Bank Rakyat secara murabahah dengan harga tangguh setelah Bank Rakyat membeli komoditi daripada pembekal setiap kali pembaharuan kad kredit-i dilaksanakan.

PEMBERITAHUAN SECARA AUTOMATIK MELALUI SISTEM PESANAN RINGKAS (SMS) DAN E-MAIL

PEMBIAYAAN KAD KREDIT-I KONSEP TAWARRUQ

Setuju

Tidak Setuju

Setuju

Tidak Setuju

Jumlah Pembiayaan yang dipohon RM

Nota: Sila Rujuk Jadual Harga Belian dan Harga Jualan Komoditi bagi Kad Kredit-i di dalam borang ini.

PENGAKUAN PEMOHON1.0 Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa: 1.1 Maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan pembiayaan ini dan dokumen-dokumen lain adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya/kami. 1.2 Saya/kami bukanlah seorang yang muflis seperti yang tertakluk di bawah Seksyen 3 Akta Kebankrapan 1967. Saya/kami akan memaklumkan kepada pihak Bank dalam tempoh 7 hari sekiranya saya/kami berada dalam proses kebankrapan. 1.3 Saya/kami dengan ini memberi kuasa kepada Bank Kerjasama Rakyat Malaysia Berhad (Bank Rakyat) untuk mendapatkan dan mengesahkan maklumat tentang saya/ kami daripada majikan saya/kami, mana-mana Institusi Kewangan, Lembaga Hasil Dalam Negeri, Central Credit Reference Information System (CCRIS), dan daripada mana-mana sumber yang difikirkan sesuai, untuk apa sahaja maklumat yang diperlukan oleh Bank Rakyat. 1.4 Saya/kami juga mengesahkan bahawa ibubapa dan/atau anak saya/kami bukanlah merupakan kakitangan Bank Rakyat atau subsidiari-subsidiarinya. 1.5 Saya/kami mengakui bahawa Bank Rakyat mempunyai hak mutlak untuk melulus, menolak atau tidak menerima permohonan saya/kami tanpa memberikan sebarang sebab. 1.6 Saya/kami dengan ini memberi kebenaran kepada Bank Rakyat untuk mendedahkan maklumat berhubung kemudahan Kad Kredit - i Bank Rakyat atau mana-mana akaun saya/kami kepada Bank Negara Malaysia, pihak ketiga dan agen-agen yang dilantik oleh Bank Rakyat sepertimana yang ditetapkan oleh undang-undang atau sebaliknya. 1.7 Bank Rakyat tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti, secara langsung atau tidak langsung, yang diakibatkan oleh pendedahan berkenaan, sama ada kepada saya/kami ataupun mana-mana pihak yang lain. 1.8 Saya/kami dengan ini bersetuju untuk menerima maklumat pembiayaan termasuk peringatan baki pembiayaan, tunggakan ansuran dan juga lain-lain perkhidmatan dan promosi yang ditawarkan oleh Bank Rakyat melalui saluran komunikasi seperti Sistem Pesanan ringkas (SMS) dan Emel menggunakan nombor telefon dan alamat emel seperti yang diberikan di dalam borang permohonan ini. Sekiranya saya/kami telah bertukar nombor telefon dan alamat emel, saya/kami bersetuju untuk memaklumkan kepada Bank secara bertulis atau lisan untuk tujuan pengemaskinian.

...................................................Tandatangan Pemohon Tarikh :

Saya ____________________________________________________ dengan ini memohon Pembiayaan dari Bank Rakyat dan membenarkan gaji bulanan saya dipotong dan

dibayar jumlah yang sama kepada Bank Rakyat, cawangan ____________________________________ untuk pembayaran Pembiayaan Bank Rakyat. Persetujuan ini adalah sah melainkan Bank menarik balik kebenaran ini secara bertulis.

B. Kepada : Bank Rakyat 1. Saya berjanji akan menjelaskan bayaran bulanan melalui potongan gaji bulanan. Kewajipan saya seperti mana yang tercatat di dalam Perjanjian Pembiayaan walau bagaimanapun akan kekal mengikat dan tidak akan digantikan oleh sebarang peraturan bagi pemotongan gaji saya. 2. Jumlah potongan bulanan termasuk pembiayaan ini tidak melebihi: ( ) 50% dari gaji saya atau 75% jika termasuk pembayaran pembiayaan/pinjaman rumah saya. ( ) 60% dari gaji saya. 3. Sekiranya saya meletak jawatan atau menamatkan tempoh perkhidmatan dengan majikan oleh apa jua sebab, sebelum habis melunaskan baki pembiayaan, jumlah yang sama harus dibayar terus kepada Bank Rakyat. Saya berjanji akan melunaskan baki pembiayaan sebelum tarikh berkuatkuasa tamat tempoh perkhidmatan dengan majikan. 4. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Bank untuk menentu sahkan dan menukar mana-mana maklumat yang dimiliki berkenaan dengan mana-mana pihak dan jika berkaitan, memberikan maklumat peribadi saya kepada pihak ketiga. 5. Saya mengaku janji secara bersama dan berasingan, untuk menanggung rugi Bank atau mana-mana pengarah atau pegawai atau kakitangan Bank terhadap apa-apa juga kerugian/ liabiliti yang timbul berikutan daripada apa-apa tindakan/prosiding/tuntutan terhadap Bank atau mana-mana pengarah, pegawai atau kakitangan dengan ketidakpatuhan pada Seksyen 28 Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002 6. Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar dan betul dan memberi kuasa kepada Bank dan wakil Bank untuk mendapatkan maklumat berkaitan permohonan ini dari mana-mana sumber (yang mana berkenaan).

...................................................Tandatangan Pemohon

.............................................Tarikh:

PENGESAHAN OLEH MAJIKAN

...................................................Tandatangan yang dibenarkanNama:Jawatan:

...................................................Cop JabatanNo Tel Pejabat:

Kepada : Bank Kerjasama Rakyat Malaysia Berhad, Cawangan _______________________ Kami ________________________________________________________________(Nama & Alamat majikan) dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan pemohon adalah kakitangan berjawatan tetap dan kami dengan ini bersetuju untuk membuat pemotongan gaji di atas sehingga menerima notis pemberitahuan dari pihak tuan bahawa kemudahan tersebut telah dibayar sepenuhnya.

Nama Pemohon/ Ahli : No. Ahli :

Kami __________________________________________________________________(nama & Alamat koperasi) dengan ini mengesahkan bahawa pemohon diatas adalah seorang ahli koperasi ini dan kami bersetuju untuk membuat pemotongan gaji beliau seperti di atas sehingga menerima notis pemberitahuan dari pihak Bank bahawa kemudahan tersebuat telah dibayar sepenuhnya.

UNTUK KEGUNAAN BANKDiterima oleh :Tarikh diterima :

Apprl 2

Apprl 1

Rec/App/Decl

Rec/App/Decl

C Type:

C Type:

Fin. Lmt

Fin. Lmt:

Sign:

Sign:

Tandatangan Penerima

PENGAKUAN & PERSETUJUAN BAGI PEMOTONGAN GAJIA. Kepada (Nama & Alamat Majikan)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

No. Gaji : _________________________________ Tarikh Mula Berkhidmat : ____________________________

No. Kakitangan : _________________________________ Ansuran Bulanan : RM ______________________________

...................................................Tandatangan yang dibenarkanNama:Jawatan:

...................................................Cop KoperasiTarikh:

Taraf Jawatan : Tetap / Sementara

Gaji Pokok (termasuk elaun tetap) :

PENGESAHAN OLEH KOPERASI (JIKA PERLU)

MAH 201270@IPR02010BP.1 VER 3

Tandatangan Pemohon Kad Utama

Tarikh: