borang_permohonan_hpipt_010808[1]

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

BORANG PERMOHONANHADIAH PENGAJIAN IPT

KERAJAAN NEGERI SELANGOR

NAMA PENUH(seperti dalam kad pengenalan)

:

NO. KAD PENGENALAN : _ _

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN1. Permohonan adalah terbuka kepada Warganegara Malaysia sahaja.2. Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang

memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut:(i) Pemohon lahir di Negeri Selangor; atau(ii) Ibu atau Bapa pemohon lahir di Negeri Selangor.

3. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk memasuki Tahun Pertama (Semester Pertama) mulai Julai 2008 sahaja.

4. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk melanjutkan pengajian secara sepenuh masa (full-time courses) di IPTA atau IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan bagi pengajian di peringkat Ijazah Sarjanamuda atau Diploma sahaja.

5. Pemohon telahpun mendaftarkan diri di IPT bagi memulakan sesi pengajian.6. Pendapatan isi rumah Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon berjumlah RM1,500 ke bawah sahaja.

ARAHAN KEPADA PEMOHON1. Permohonan hendaklah diisi dalam satu salinan dengan tulisan yang jelas serta

menyatakan semua butir-butir yang dikehendaki.2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan betul dengan menyertakan

lampiran dokumen sepertimana yang dikehendaki.

PANDUAN MENGISI BORANG1. Semua maklumat hendaklah ditulis dengan huruf besar dan ceraian.2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang SP1 SP4 seperti yang terdapat di belakang Borang

Permohonan ini.

PERINGATAN1. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dilayan.2. Kegagalan pemohon untuk mengisi butir-butir yang dikehendaki serta gagal menyertakan

lampiran dokumen boleh menyebabkan permohonan ditolak.SENARAI SEMAK

LAMPIRAN DOKUMEN

1


Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR seperti berikut (sila tandakan () pada dokumen yang berkaitan):

1. Salinan SIJIL KELAHIRAN Pemohon

2. Salinan KAD PENGENALAN Pemohon

3. Salinan KAD PENGENALAN Ibu/ Bapa Pemohon

4. Salinan SURAT TAWARAN KEMASUKAN dari Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA)/ Institusi Pengajian Tinggi Swasta (IPTS)

5. Salinan PENYATA PENDAPATAN/ PENYATA KWSP/ SLIP GAJI Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon (jika masih bekerja); atau

6. SURAT PERAKUAN PENDAPATAN (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja)/ KAD PESARA & PENYATA BAYARAN PENCEN (jika pesara Kerajaan)

7. Salinan MUKA DEPAN & MUKASURAT TRANSAKSI TERAKHIR BUKU AKAUN BANK Pemohon (yang tertera No. Akaun dan transaksi terakhir)

*Nota:

Sila pastikan Borang Permohonan ini dihantar berserta salinan-salinan dokumen yang berkenaan. Setiap Salinan Dokumen hendaklah diakui sah oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional) dan Surat Perakuan Pendapatan (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja) hendaklah diperakukan oleh ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung.

PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN(Untuk diisi oleh Pemohon)

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, permohonan ini boleh dibatalkan/ ditarikbalik dengan serta merta.

2

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)Tarikh:

/

/

Hari

Bulan

Tahun

Tandatang

an

Pemohon

3


SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI

01. NO. KAD PENGENALAN: - -

02. NAMA PENUH:

03. ALAMAT TETAP:

03A. POSKOD: 04. NO. TEL:

04A. E-MEL:_____________________________ H/P:

05. WARGANEGARA: 1 Ya 2 Tidak 06. UMUR: TahunSila Pilih

07. KETURUNAN: 1 Melayu 2 Cina 3 India 4 Lain-lain:_________Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

08. TARIKH LAHIR: / / Hari/ Bulan/ Tahun

09. NEGERI LAHIR: 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

10. DAERAH LAHIR: 11. JANTINA: 1 Lelaki 2 PerempuanRujuk Panduan Kod (Selangor sahaja) Sila Pilih Kod

12. NEGERI LAHIR (IBU): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

13. NEGERI LAHIR (BAPA): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN

01. NAMA INSTITUSI :

02. PERINGKAT PENGAJIAN

: 1 IJAZAH 2 DIPLOMA 3 Lain-LainSila Pilih Kod

03. NAMA KURSUS :

4

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)04. FAKULTI/ PUSAT :

05. SESI KEMASUKAN(TAHUN PERTAMA)

: SESISila Nyatakan

06. JENIS PENGAJIAN : 1 Sepenuh Masa 2 Separuh MasaSila Pilih Kod

07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI

:

/

/ Hari/ Bulan/ Tahun

08. TEMPOH PENGAJIAN : Tahun

PENGESAHAN OLEH PIHAK INSTITUSI PENGAJIAN(Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/ Hal Ehwal Akademik/

Pusat Pemajuan Pelajar/ Bendahari Institusi/ Pendaftar Dekan Fakulti/ Ketua Pusat/ Ketua Program)

Dengan ini saya mengesahkan bahawa pelajar/ penuntut *TELAHPUN MENDAFTARKAN DIRI/ TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang dinyatakan di dalam butir-butir di atas.

5

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)Tarikh:

/

/

Hari

Bulan

Tahun

Tandatangan Pegawai

Nama

Pegawai

:

6

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)*Sila potong mana yang tidak berkaitan.**Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas, tidak akan dipertimbangkan.

SP3: PILIHAN PEMBAYARAN

01. NAMA BANK :(Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan Nama Bank dan pastikan akaun bank tersebut adalah aktif)

02. NO. AKAUN :

03. PILIHAN BAYARAN : 1 Cek 2 Pengkreditan TerusSila Pilih Kod

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

BUTIRAN BAPA IBU/PENJAGA

01. NAMA:

7


02. NO. K/P:

03. KETURUNAN:

04. PEKERJAAN:

05. NAMA MAJIKAN:

06. ALAMAT MAJIKAN:

07. NO. TEL. MAJIKAN:

08. PENDAPATAN (Sebulan):

09. PENDAPATAN (Sumber Lain):

10. JUMLAH PENDAPATAN:

11. PENGESAHAN MAJIKAN:(Tandatangan/ Nama) ---------------------------------------( )

------------------------------------( )

12. COP RASMI MAJIKAN:

*Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah, sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung di ruangan pengesahan dan cop rasmi majikan.

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADIBIL. PERKARA ARAHAN01. NO. KAD PENGENALAN Sila isi dari petak pertama. Contoh:

8

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)900220-10-5522

02. NAMA PENUH Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR. Contoh: SITI

FATIMAH

B

INTI

ABU

BAKAR

03. ALAMAT TETAP & POSKOD Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR seperti contoh di atas. Alamat Asrama/ Hostel/

9

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)Pejabat/ Kuarters/ alamat yang tidak lengkap tidak akan diproses.

04. NO. TEL. & E-MEL Sila isi No. Telefon Rumah & Telefon Bimbit (h/p) untuk dihubungi serta alamat e-mel yang aktif.

05. WARGANEGARA Sila pilih kod yang berkenaan.06. UMUR Contoh:

20Tahun

07. KETURUNAN Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 4 (Lain-lain), sila nyatakan. Contoh: 4Lain-lain: Kadazan

08. TARIKH LAHIR Contoh:

10

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)20/02/1990

09. NEGERI LAHIR Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lain-lain), sila nyatakan. Contoh: 2Lain-lain: Kelantan

10. DAERAH LAHIR Sila gunakan kod-kod seperti berikut:

11

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)01Klang06Hulu Langat

02Petaling07Gombak

03Kuala Langat08Sepang

04Kuala Selang

12

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)11. JANTINA Sila pilih kod yang berkenaan.12.&

13.

NEGERI LAHIR (IBU) & NEGERI LAHIR (BAPA)

Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lain-lain), sila nyatakan. Contoh: 2Lain-lain: Kelantan

SP2: BUTIR-BUTIR PUSAT PENGAJIANBIL. PERKARA ARAHAN01. NAMA INSTITUSI Sila nyatakan nama penuh IPT.02. PERINGKAT PENGAJIAN Sila pilih kod yang berkenaan.03. NAMA KURSUS Sila nyatakan nama kursus/ bidang pengajian.04. FAKULTI/ PUSAT Sila nyatakan nama fakulti/ pusat pengajian.05. SESI KEMASUKAN Sila nyatakan sesi kemasukan. Contoh: 2008/200906. JENIS PENGAJIAN Sila pilih kod yang berkenaan. 07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI Sila nyatakan tarikh pendaftaran diri Tahun Pertama

di IPT seperti dalam Surat Tawaran Kemasukan.08. TEMPOH PENGAJIAN Sila nyatakan tempoh pengajian yang ditetapkan.

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

SP3: PILIHAN PEMBAYARANBIL. PERKARA ARAHAN01. NAMA BANK Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila

nyatakan Nama Bank. Sila pastikan bahawa akaun bank pemohon adalah aktif dengan mengemukakan salinan muka depan dan mukasurat yang menyatakan transaksi terakhir buku akaun bank pemohon. Akaun yang tidak aktif boleh menyebabkan kegagalan proses pembayaran secara pengkreditan terus.

02. NO. AKAUN Sila isikan No. Akaun Bank di dalam petak yang disediakan (seperti yang tertera dalam buku akaun).

13

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)03. PILIHAN BAYARAN Sila pilih kod yang berkenaan sebagai cara bayaran

yang dipersetujui oleh pemohon.

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGANBIL. PERKARA ARAHAN01. BUTIRAN 01. 12. Sila isi butir-butir yang dikehendaki. Jika Ibu/ Bapa/

Penjaga adalah pesara, sila tulis PESARA dan nyatakan pekerjaannya sebelum bersara. Jika Ibu/ Bapa/ Penjaga tidak bekerja, sila tulis TIDAK BEKERJA/ SURI RUMAH dan sila dapatkan pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung di ruangan pengesahan majikan.

Nota: Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada:Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor

Bahagian Pengurusan Sumber ManusiaCawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran

Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan

Untuk sebarang kemusykilan atau pertanyaan, sila hubungi:Tel: 03-5544 7385/ 7480/ 7481/ 7482

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Sila Kosongkan)

14

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)Bil. Permohonan

:

Tarikh Terima:

-

-

Tarikh Bayaran

-

-

Bil. Perkara Syarat1. Warganegara Warganegara / Bukan Warganegara2. Anak Negeri Selangor Pemohon / Ibu / Bapa / 19743. Sesi Kemasukan Tahun Pertama Tahun Pertama / Selain Tahun Pertama4. Pengajian Sepenuh Masa Sepenuh Masa / Separuh Masa5. Telah Mendaftarkan Diri Mendaftar / Tidak Mendaftar6. Kelayakan Pendapatan Layak / Tidak Layak7. Cara Bayaran Cek / Pengkreditan Terus8. KEPUTUSAN LAYAK / TIDAK LAYAK

15

borang_permohonan_hpipt_010808[1]

Documents