SILA TANDAKAN / JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN :

REKOD PERUBATAN :

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN SERI LANGKAP

NAMA AKTIVITITEMPAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURIDJANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. K/P@S/L NO. INSURAN TAKAFUL(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON BIMBIT IBU BAPA / PENJAGA

Pernahkah anak anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya TidakJika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

PROGRAM SUKAN DAN KOKURIKULUMSK SERI LANGKAP, 36700 LANGKAP, PERAK

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Ibubapa / Penjaga :

.....................................................

Disahkan oleh Guru Besar :

.....................................................

Tarikh Tandatangan

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuhPernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)Alahan pada bias, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggiPernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggangPernah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?