petukaranLAMPIRAN "B-1"TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND, BRUNAI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHONNama (Huruf Besar):No Kad Pengenalan:Gred/Kategori/Kumpulan(**)]/PangkatJawatan:Gaji:Taraf Perkahwinan: Belum/Sudah (*)PendapatanElaun-elaun:Berkahwin/Lain-Lain (sebutkan):(RM)Jumlah:MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAINama (Huruf Besar):No Kad Pengenalan:Gred/Kategori/Kumpulan(**)]/Pangkat/Jawatan:Lain-lain (Swasta):Gaji:Nama dan Alamat Kementerian/PendapatanElaun-elaun:Jabatan/Agensi/Majikan(Swasta)(RM)Jumlah:MAKLUMAT TANGGUNGANBilangan :Orang(anak-anak serta seorang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:NamaUmurNo. K.P. atau(Tahun)Sijil KelahiranMAKLUMAT PERTUKARANTarikh Kuatkuasa pertukaran:Tarikh melaksanakan pertukaran:Nama dan Alamat Pejabat Lama:Nama dan Alamat Pejabat Baru:Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru:kmAlamat Rumah Lama:Alamat Rumah Baru:MAKLUMAT TUNTUTANUnsur Bayaran Tetap:(1) Elaun Makan:Sebelum :RMXorangX 3 hari :RMSelepas :RMXorangX 8 hari :RMJumlah:RM(2) Pemberian Pindahan: (kadar Bujang/Keluarga(*)Unsur Bayaran Berubah:(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan)[Resit:]Sebelum :RM65.00X4orangX 3 hari :=RM780.00Selepas :RM65.00X4orangX 5 hari :=RM1,300.00Jumlah:RM2,080.00atau Elaun Lojing (Bagi Pegawai Sahaja):Sebelum :RM60.00X4orangX 3 hari :=RM720.00Selepas :RM65.00X4orangX 5 hari :=RM1,300.00Jumlah:RM2,020.00(4) Tambang Perjalanan:(a) Tambang Pengangkutan Awam:(I) Jalan darat :RM(II) Jalan air :RM[Resit:](III) Jalan Udara:RM[Resit:]Jumlah:RM25.00MAKLUMAT TUNTUTANatau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan:JarakkmBagi:500 km pertama34km X0.6sen/km:RM20.40150 km selepas500km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas650km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas800km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas950km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas1,100km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas1,250km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas1,400km:km Xsen/km:RM0.0150 km selepas1,550km:km Xsen/km:RM0.0Setiap km selepas1,700km:km Xsen/km:RM0.0Jumlah:RM20.40(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1)(I) Jalan raya:JarakkmBagi:50 km ke bawah:200 km selepaskm:30km X0.6sen/km:RM18.00250 km selepaskm:km Xsen/km:RM0.0250 km selepaskm:km Xsen/km:RM0.0250 km selepaskm:km Xsen/km:RM0.0250 km selepaskm:km Xsen/km:RM0.0setiap-tiap km selepaskm:km Xsen/km:RM0.0Jumlah:RM18.00atau (II) Jalan Laut:(Resit)RM123.00JUMLAH [(1) hingga (5)]RM4,286.40Belanja Pelbagai [1.5%daripada jumlah (1) hingga (5)]:RM64.30JUMLAH BESARRM4,350.70PENGAKUANSaya mengaku bahawa:(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar:(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawahperaturan-perataruan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa:('c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawabterhadapnya; dan(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru (*)Tarikh :(Tandatangan)PENGESAHANAdalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimanakelayakan pegawai.Tarikh :(Tandatangan)(Nama)(Jawatan)b.p. Ketua SetiausahaPegawai PengawalPENDAHULUAN DIRI (jika ada)Pendahuluan Diri diberiRMTolak: Tuntutan sekarangRMBaki dituntut/Baki dibayar balikRMPeringatan(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asa pegawai bertugas, satu salinanborang tuntutan hendaklah dikemukan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai bertugas. Jikatuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru bertugas, satu salinan borangtuntutan ini hendak dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakankepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta) tempat suami/isteri pegawai berkhidmat.Catatan:(*) - potong mana yang tidak berkenaan.(**)-jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

&CPage &P&R&"-,Italic"&8RIE/TP/&P

Sheet1