UiTM.KPK/HEP-UPK-BRPKK/086 (Pindaan 02)

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARACAWANGAN PERAK

KAMPUS TAPAH

BORANG RAYUAN PERMOHONAN KOLEJ KEDIAMAN

A. MAKLUMAT PEMOHON

No. Pelajar :

Nama Pelajar :

Kod Program :

No. Telefon :

CGPA :

Status Permohon :

Semester Kini :

Bujang / Berkahwin (Sila sertakan salinan sijil nikah)

.

B. SEBAB-SEBAB RAYUAN KOLEJ

MEMPUNYAI MASALAH KESIHATAN : YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

MASALAH KEWANGAN :

ANDA MEMPUNYAI KENDERAAN :

(Sila lampirkan surat pengesahan Doktor)

(Sila BULATKAN kotak berkaitan)

(Sila lampirkan surat Akuan Pendapatan/Slip Gaji)

LAIN-LAIN :

(Sila lampirkan slip keputusan peperiksaan)

Tandatangan Pelajar Tarikh

D. PENGESAHAN PEMOHON

KEGUNAAN PEJABAT KOLEJ

Kolej Kediaman :

Tarikh :

UNIT PENGURUSANKOLEJ

Kolej / No. Bilik:

PENGESAHANPERKARAKAUNTER

Kolej Alpha

Kolej Beta

Kolej Gamma

Layak

Tidak Layak

Rayuan

Saya dengan ini mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati palsu,permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya. Saya berjanji akan mematuhi AKTA 174,Peraturan Kolej dan semua peraturan serta arahan yang dikeluarkan oleh UiTM dari semasa ke semasasepanjang menjadi pelajar UiTM Perak. Bersama ini disertakan borang yang telah lengkap diisibersama KAD AKTIVITI KOLEJ, SALINAN SLIP KEPUTUSAN PEPERIKSAAN (semesterlepas) DAN SLIP GAJI IBUBAPA / PENJAGA.