Nama Penuh Pemohon (seperti di dalam dokumen pengenalan diri):

- - No. K/P Lama/Polis/Tentera/Sijil Kelahiran/Pasport:

Nama Majikan sebagai Pembayar Potongan Gaji : No Gaji/Kakitangan Pekerja:

No Tel. Majikan :

Alamat Majikan sebagai Pembayar Potongan Gaji (Bahagian Gaji) :

No Faks Majikan :

Emel Majikan :

Bandar: Negeri:

NAMA CAWANGAN JAN /KEMENTERIAN/JABATAN MENGAKAUN SENDIRI:

Alamat tempat bertugas :No Tel. Bimbit

Pemohon:

No Tel. Pejabat Pemohon:

Bandar: Negeri Emel :

MULA PINDA BERHENTI

JUMLAH POTONGAN BULANAN (RM)

BERMULA DARI TARIKH / /

Hari Bulan Tahun

Mukasurat 1 daripada 2 FIN/CMD/AR/SD/FAM/072019

BORANG POTONGAN GAJI PELAN TAKAFUL KELUARGA INDIVIDU

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON DIMANA MAJIKAN SEBAGAI PEMBAYAR POTONGAN GAJI MELALUI JABATAN AKAUNTAN NEGARA (JAN) / KEMENTERIAN/JABATAN MENGAKAUN SENDIRI :

ASAL BARUNAMA PESERTA/PEMILIK SIJILNOMBOR SIJIL

JUMLAH POTONGAN BULANAN (RM)

TarikhTandatangan Pemohon

Saya memahami dan bersetuju untuk mematuhi terma-terma dan syarat-syarat yang tertera di halaman sebelah borang ini. Dengan ini saya membenarkan gaji bulanan saya dipotong bagi caruman Pelan Takaful Keluarga Individu untuk diserahkan kepada SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA KELUARGA BERHAD. Saya juga bersetuju tidak akan menuntut atau mendakwa pihak tuan atau mana-mana pihak yang terlibat dalam urusan ini jika berlaku apa-apa masalah yang menyebabkan kehilangan hak atau kerugian kepada saya berhubung dengan menggunakan perkhidmatan potongan gaji ini.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA KELUARGA BERHAD untuk mengarahkan potongan gaji bulanan dilakukan bagi bayaran caruman Sijil-Sijil Pelan Takaful Keluarga Individu yang disenaraikan seperti berikut.

Sila tandakan ( ) yang berkenaan dan isikan maklumat yang diperlukan.

E. AKUAN DAN KEBENARAN PEMOHON

B. BUTIRAN MAJIKAN SEBAGAI PEMBAYAR POTONGAN GAJI

A. BUTIRAN PEMOHON SEBAGAI PEMBAYAR MELALUI POTONGAN GAJI

C. BUTIRAN TEMPAT BERTUGAS (PEJABAT) PEMOHON

D. ARAHAN POTONGAN GAJI DENGAN SENARAI SIJIL-SIJIL TAKAFUL (HANYA UNTUK SIJIL-SIJIL DIRI SENDIRI/SUAMI/ISTERI/ANAK SAHAJA)

No. MyKad :

Poskod:

IBU PEJABAT:W takaful-malaysia.com.myT 1-300 88 252 385F 603-22740237E csu@takaful-malaysia.com.my

Syarikat Takaful Malaysia Keluarga Berhad (131646-K)

Tingkat 26, Blok Annex, Menara Takaful MalaysiaNo. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala LumpurPeti Surat 11483, 50746 Kuala Lumpur

Poskod:

KOD POTONGAN STMKB:

KOD PUSAT BAYARAN:

1

2

3

4

6

7

8

9

10

11

12

Borang ini akan membatalkan pilihan yang dibuat sebelum ini, jika ada.

Potongan gaji hanya akan diterima sekiranya Majikan anda menawarkan perkhidmatan tersebut dan terdapat sekurang-kurangnya 20 pemohon,

serta bersetuju memberikan senarai butir-butir potongan gaji lengkap ataupun pembayar sedia ada melalui potongan gaji.

Cara bayaran melalui potongan gaji akan diterima oleh Syarikat hanya untuk sijil-sijil Pelan Takaful Keluarga Individu, dengan kekerapan bayaran

bulanan secara tetap dan bukan untuk Pelan Takaful Keluarga Berkelompok ataupun "Top up".

Potongan gaji tidak akan dapat dilaksanakan untuk cadangan yang melibatkan "backdating" tarikh perlindungan berkuat kuasa. Sijil takaful

hanya akan berkuat kuasa dari tarikh kelulusan permohonan tertakluk kepada pembayaran caruman yang secukupnya.

Anda bertanggungjawab memastikan potongan gaji yang dilaksanakan oleh Majikan adalah mencukupi.

Anda bertanggungjawab memastikan Syarikat dimaklumkan secara bertulis tentang apa-apa pertukaran cara bayaran, tempat bertugas dan majikan sebagai Pembayar potongan gaji.Pihak Syarikat tidak akan bertanggungjawab atau menanggung sebarang liability diatas sebarang kejadian atau tuntutan diatas kegagalan anda untuk memaklumkan perubahan yang dinyatakan. Sekiranya anda ingin pindaan dari cara bayaran BUKAN potongan gaji kepada cara bayaran potongan gaji, anda juga perlu mengisi Borang Endorsemen Untuk Sijil Takaful Keluarga beserta salinan penyata gaji bagi yang bekerja dibawah Kerajaan Malaysia. Untuk sebaliknya, anda perlu mengisi Borang Arahan Tetap Kad Kredit/Debit

Resit bayaran melalui potongan gaji hanya akan dikeluarkan atas nama Majikan sebagai Pembayar dan tidak akan dikeluarkan bagi peserta-peserta

yang mencarum/membayar melalui potongan gaji.

Bayaran melalui potongan gaji tertakluk kepada agihan yang ditentukan oleh Syarikat mengikut sijil terdahulu berkuat kuasa sehingga yang terkini.

Bayaran caruman yang dibuat melalui potongan gaji hanya akan dikreditkan ke dalam sijil-sijil anda setelah bayaran tersebut berjaya diterima

danditunaikan oleh pihak Syarikat, senarai diterima daripada Majikan sebagai Pembayar potongan gaji dan diagihkan oleh pihak Syarikat. Oleh itusila ambil perhatian bahawa caruman yang dibayar melalui potongan gaji bukannya dianggap diterima dari tarikh potongan gaji oleh Majikan anda.

Untuk pelan pelaburan yang dibayar melalui potongan gaji, harga unit diambil kira mengikut pemprosesan Syarikat dan bukannya tarikh potongan

gaji oleh Majikan anda.

Sekiranya bayaran potongan gaji adalah berbeza daripada jumlah caruman yang disyorkan untuk senarai cadangan/sijil aktif dengan cara bayaran

potongan gaji, Syarikat diberi kuasa untuk memohon kepada Majikan sebagai Pembayar potongan gaji untuk membuat pindaan/pemberhentian

potongan gaji supaya caruman dapat diterima dengan sewajarnya.

Syarikat berhak meminda terma-terma dan syarat-syarat yang dinyatakan pada bila-bila masa atau dari semasa ke semasa sekiranyakeadaanmemerlukan tanpa memberi sebarang notis kepada anda ataupun peserta terlebih dahulu.

5

BUTIRAN BANK AKAUN

TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN/PENYERTAAN UNTUK BAYARAN CARUMAN TAKAFUL KELUARGA INDIVIDU SECARA

POTONGAN GAJI KEPADA SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA KELUARGA BERHAD ("SYARIKAT")

Terma-terma & Syarat-syarat Untuk Kredit Terus :1. Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Bagi pelanggan luar negara, kami akan menilai

setiap kes sebelum membenarkan kemudahan Kredit Terus ini.2. Pencarum perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan nombor Kad Pengenalan yang digunakan semasa membuka

akaun bank untuk pengesahan butir-butir akaun.3. Sila kemukakan satu salinan buku salinan atau penyata bank dan nombor kad pengenalan yang digunakan semasa membuka akaun bank untuk

pengesahan butir-butir Akaun.4. Jika salinan buku simpanan bank atau penyata bank tidak dikemukakan, Pencarum dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam

borang ini adalah sahih dan tepat.* Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Pencarum tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak

ketiga, pembayaran yang dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh, Bayaran Balik dan Syarikat tidak akan bertanggungjawab ke atas segalatanggungan, tuntutan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan.

Nota: WAJIB melengkapkan bahagian ini supaya semua Bayaran Balik / Pembayaran pada masa akan datang boleh dilakukan secara Kredit Terus.

Nama Pemegang Akaun (mesti sama dengan nama Pencarum)

No. Mykad / No. KP Lama Pemegang Akaun (selaras dengan Buku Simpanan Bank atau Penyata Bank)

No. Akaun Bank (Bank di Malaysia sahaja)

Nama Bank (Bank di Malaysia sahaja)

Cawangan Bank

Jenis Akaun

SemasaSimpanan

Mukasurat н daripada 2 FIN/CMD/AR/SD/FAM/072019