PUSAT ISLAM AS-SYAFIE

KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA

BATU 28, KUALA SUNGAI BARU,

78200 MELAKA.

BORANG PERMOHONAN PROGRAM TAHFIZ BESTARI (PERSEDIAAN SPM)

PUSAT ISLAM AS-SYAFIE, KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA

MAKLUMAT PELAJAR NAMA PELAJAR : ______________________________________________ WARGANEGARA : ___________________________ NO. KAD PENGENALAN : ___________________________ NO. SURAT BERANAK : ___________________________ TEMPAT LAHIR : ___________________________ TARIKH LAHIR : ___________________________ JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN BANGSA : ____________________ TEL. (RUMAH) : ____________________ TEL. BIMBIT (PELAJAR) : ____________________ ALAMAT : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

PENYAKIT/ALAHAN : LELAH JANTUNG KULIT ALAHAN CACAT ANGGOTA LAIN-LAIN (NYATAKAN) :- ____________________________________

MAKLUMAT PENJAGA/BAPA NAMA : ____________________________ NO. KAD PENGENALAN : ____________________________ HUBUNGAN : ____________________________ PEKERJAAN : ____________________________ GAJI KASAR (RM) : ______________ MAJIKAN : ____________________________ ALAMAT : ____________________________ ____________________________ ____________________________ TEL. BIMBIT : ______________ TEL. RUMAH : ______________ TEL. PEJABAT : ______________ FAKS : ______________ EMAIL : ____________________________

MAKLUMAT IBU NAMA : ___________________________ NO. KAD PENGENALAN : ___________________________ PEKERJAAN : ___________________________ GAJI KASAR (RM) : ______________ MAJIKAN : ___________________________ ALAMAT : ___________________________ ___________________________ ___________________________ TEL. BIMBIT : ______________ TEL. RUMAH : ______________ TEL. PEJABAT : ______________ FAKS : ______________ EMAIL : ___________________________

UNTUK DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN (SELAIN PENJAGA)

NAMA : ____________________________ HUBUNGAN : ____________________________ TEL. BIMBIT : ______________

TEL. RUMAH : ________________ TEL. PEJABAT : ________________ FAKS : ________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH TERIMA

TARIKH TEMUDUGA

KEPUTUSAN TEMUDUGA

GAMBAR

BERUKURAN

PASPORT

MAKLUMAT KELUARGA (ADIK-BERADIK)

BIL NAMA SEKOLAH/IPT/PEKERJAAN BANTUAN

(PTPTN/TAPEM/ZAKAT) TAHUN LAHIR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

MAKLUMAT AKADEMIK (SILA TANDAKAN PADA YANG BERKENAAN) 1. SEKOLAH TERDAHULU : ______________________________________________

2. PENGUASAAN AL-QURAN :- i) JUMLAH HAFAZAN JUZUK

ii) KELANCARAN MEMBACA AL-QURAN BAIK SEDERHANA LEMAH iii) KEMAHIRAN MEMBACA BAIK SEDERHANA LEMAH iv) KEMAHIRAN MENULIS BAIK SEDERHANA LEMAH v) KEMAHIRAN MENGIRA BAIK SEDERHANA LEMAH 3. MAKLUMAT PEPERIKSAAN :- i) UPSR NAMA SEKOLAH : ______________________________________________ TAHUN PEPERISKAAN : _____________ KEPUTUSAN :-

ii) PEPERIKSAAN LAIN (JIKA ADA) NAMA SEKOLAH : ______________________________________________ TAHUN PEPERISKAAN : _______________ KEPUTUSAN :-

BIL MATAPELAJARAN GRED

1. BAHASA MELAYU PEMAHAMAN

2. BAHASA MELAYU PENULISAN

3. BAHASA INGGERIS

4. MATEMATIK

5. SAINS

BIL MATAPELAJARAN GRED

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

BAGAIMANA MENGETAHUI TENTANG PROGRAM INI :- IKLAN AKHBAR INTERNET

IKLAN RADIO MADRASAH

LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN) : ________________

PENGESAHAN PERMOHONAN

Pihak pengurusan Pusat Islam As-Syafie, Kolej Universiti Islam Melaka (KUIM) berhak untuk menolak pengambilan

pelajar ini jika perlu. Jika berlaku sebarang kecemasan, pihak Pusat Islam As-Syafie, KUIM dibenarkan untuk

mendapatkan rawatan perubatan daripada pakar perubatan yang berkelayakan atau hospital yang berdekatan untuk

pelajar berkenaan. Pihak pengurusan Pusat Islam As-Syafie, KUIM berhak untuk menolak permohonan ini, menarik

kembali tawaran masuk atau memberhentikan pelajar berkenaan dari mengikuti program ini bila-bila masa sekiranya

keterangan atau salinan sijil-sijil yang dikemukakan adalah palsu.

Pihak pengurusan Pusat Islam As-Syafie, KUIM juga turut berhak untuk memberhentikan pelajar yang tidak mengikut

peraturan dan disiplin Pusat Islam As-Syafie, KUIM dan Peraturan Tatatertib Pelajar Kolej Universiti Islam Melaka

(Pindaan 2007) berdasarkan keputusan Pengarah Pusat Islam As-Syafie, KUIM dan JawatanKuasa Tatatertib KUIM.

Saya, Bapa / Ibu / Penjaga kepada pelajar di atas, mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami isi

kandungan halaman tersebut. Saya akan mematuhi syarat-syarat yang dikenakan. Saya, dengan ini memahami dan

bersetuju bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul. Pusat Islam As-Syafie dan Kolej Universiti Islam

Melaka mempunyai hak untuk menolak permohonan tersebut tanpa sebarang notis.

TANDATANGAN BAPA/IBU/PENJAGA : __________________________________

TARIKH : __________________________________

SENARAI SEMAK PERMOHONAN (SILA TANDAKAN PADA YANG BERKENAAN)

Borang permohonan program Tahfiz Bestari (Persediaan SPM)

Dua (2) keping gambar terbaru pemohon berukuran passport

Salinan surat beranak/sijil kelahiran pemohon

Salinan kad pengenalan pemohon

Salinan kad pengenalan ibubapa/penjaga pemohon

Salinan sijil berhenti sekolah & madrasah pemohon

Salinan surat pengesahan jumlah hafazan dari madrasah

Salinan dokumen sokongan