BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN

JABATAN KERJA RAYA SELANGOR

MAKLUMAT PEMOHON

Nama :

No. K/P :

Skim Perkhidmatan / Jawatan

:

Gred Hakiki / Memangku / KUP

:

Nama Jabatan :

Nama Bahagian / Daerah

:

Tempoh Perkhidmatan di Jabatan Sekarang

: …………………… Tahun ……………. Bulan

Tempoh Perkhidmatan di Bahagian Sekarang

: …………………… Tahun ……………. Bulan

Status Perkahwinan : Bujang / Berkahwin / Lain-lain (Sila Nyatakan) …………………

TEMPAT PERTUKARAN (Bahagian/Daerah / Lain Jabatan)

ALASAN BERTUKAR (TANDAKAN (_/ ) PADA ALASAN YANG BERKENAAN )

1. Pasangan Tidak Boleh Bertukar

Berjauhan

……………………………………..…. Diri Sendiri

2. 2. Masalah Pasangan

Kesihatan Ibu / Bapa

Anak

3. Isu Kebajikan Keselamatan Diri

Masalah Keluarga

Harta – Rumah, Kebun dll

Ibu/Bapa Tunggal

4. Isu Masalah Logistik

Perkhidmatan Kesesuaian Tempat Kerja

Pusingan Kerja

5. Alasan Lain Seperti dalam Surat

(gunakan lampiran jika perlu )

- 2 -

SILA TANDAKAN _/ PADA SETIAP PENGAKUAN DI BAWAH

Saya faham bahawa kelulusan permohonan pertukaran ini tertakluk kepada keputusan pihak berkuasa melulus

Saya mengaku bebas proseding tatatertib/SPRM

Saya mengaku bahawa permohonan ini dimaklumkan kepada Ketua Jabatan dan apa yang dikemukakan dalam borang ini adalah benar

Saya mengaku sekiranya saya membatalkan permohonan ini akan mempunyai implikasi terhadap permohonan akan datang

Tarikh : …………..………………………. (TANDATANGAN PEMOHON )

PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN / DAERAH

Disokong tanpa pengganti

Disokong dengan pengganti dihantar serentak

Disokong dengan pengganti dihantar kemudian

Tidak disokong dengan ulasan …………………………………….

Tarikh : Tandatangan : Nama : Jawatan :

PERSETUJUAN PENGARAH

SETUJU / TIDAK SETUJU

Tarikh : Tandatangan : Nama : Jawatan :