Muka Surat 1 / 2 AML/PDPA/0714

BORANG PERMOHONAN MENGAKSES DAN PEMBETULAN DATA PERIBADI

• Boranginihendaklahdilengkapkanolehindividuyangmemohonuntukmengakses/pembetulandataperibadi.• BorangPermohonaninitidakbolehdigunakanuntukmemohonsalinandokumentransaksi.Salinantransaksihanyabolehdiperolehidaripengurus

perhubungan/pegawai/cawanganyangberkenaan/unitperniagaan.• Permohonanandamungkintidakakandiprosessekiranyamaklumat/dokumenyangdiberikanolehandaadalahtidaklengkapataupermintaananda

adalahuntukmaklumatkomersilsulit.• PemohonPihakKetigaperluhadirsendirikepejabat/cawanganyangberkaitanuntukmengemukakanborangpermohonanyanglengkapdanjuga

bagitujuanpengesahanmaklumatdandokumen-dokumenyangdikemukakan.• FiPemprosesan:

o Data Peribadi: RM10.00(salinandiperlukan)/RM2.00(tiadasalinandiperlukan)o Sensitif Data Peribadi:RM30.00(salinandiperlukan)/RM5.00(tiadasalinandiperlukan)o Tiada fi pemprosesan untuk pemohonan pembetulan data peribadi

• Dokumen sokonganmesti dilampirkan dan fi pemprosesan dibayar. Pihak kami akanmemberimaklumbalas dalam tempoh 21 hari dari tarikhpenerimaanborangpermohonanyanglengkapbersertadengandokumensokongandanbayaranfipemprosesantelahditerima.

• Sekiranyaandamempunyaisebarangpertanyaan/memerlukansebarangpanduanuntukmengisiborang ini,andabolehmenghubungiPegawaiKhidmatPelanggandi1300888800/emel:customercare@ammetlife.com

• Sekiranya anda inginmenghantar borang ini melalui pos, borang yang lengkap diisi (berserta dengan bayaran fi pemprosesan dan dokumensokongan)bolehdihantarke:PegawaiKhidmatPelanggan,TingkatBawah,Menara AmMetLife,No1,JalanLumut,50400KualaLumpur.

BAHAGIAN A: TENTANG DIRI ANDA

Sayaadalahpelanggan/bekaspelanggandansayainginmengaksesdataperibadisaya

SayaadalahPemohonPihakKetiga(iaitu;Sayamembuatpermohonaniniuntukdataperibadipelangganyanglain)

BAHAGIAN B: BUTIRAN PEMILIK POLISI

NamaPenuh(sepertididalamKP):

NomborKP/Pasport: (Salinandisertakan)

Alamat:

No.Akaun/No.PolisiInsurans/Takaful/No.RujukanLain:

NoTelefon: Pejabat/Rumah: TelefonBimbit: Emel:

BAHAGIAN C: BUTIRAN PEMOHON PIHAK KETIGA (untuk diisi sekiranya permohonan dibuat oleh selain daripada Pemilik Polisi)

NamaPenuh(sepertididalamKP):

NomborKP/Pasport:

Alamat:

NoTelefon: Pejabat/Rumah: TelefonBimbit: Emel:

SayamembuatpermohonanuntukdataperibadiPemilikPolisikeranaPemilikPolisi:

dibawahumur18tahundansayaadalahibubapa/penjagayangsah/yangmempunyaitanggungjawabibubapaterhadapPemilikPolisi

tidakberupayauntukmenguruskanhalehwalnyadansayatelahdilantikolehpihakMahkamahuntukmenguruskanhalehwalnya

telahmeninggalduniadansayatelahdilantiksebagaipentadbirbagiestetPemilikPolisi.

sayadiberikankuasasecarabertulisuntukmembuatpermohonanmengaksesdataini.

Lain-lainalasan(silanyatakan):

Bagimembuktikankelayakansaya,sayalampirkandokumen-dokumenberikut:

SalinanKadPengenalan/Pasport(salinanasalakandikemukakanuntukpemeriksaan);dan

SalinanasalPerintahMahkamah/SuratKuasaWakil

SalinanasalsuratkebenarandariPemilikPolisi

Dokumen-dokumenyanglain(silanyatakan):

Permohonan ini dibuat kepada: AmMetLife Insurance Berhad (No Syarikat: 15743-P)NOTA PENTING:

Muka Surat 2 / 2 AML/PDPA/0714

BAHAGIAN D: PEMOHONAN DATA PERIBADI

Silatanda[ü]bagijenisdataperibadiyangdipohon

PemegangPolisi DiriYangDiinsuranskan Perbankan Penama/PemegangAmanah/PenerimaSerahHak

Lain-lain(silanyatakan):

Saya/PemilikPolisi bagikemudahan/polisiinsuransyang

diberikankepada

Saya/PemilikPolisiadalahpengarah/pemegangsyer/penandatanganyangdibenarkankepada

BAHAGIAN E :PERMOHONAN

Sayaingin:

dimaklumkansamaadadataperibadiadadidalamsyarikat(tiadasalinandataperibadiyangdiperlukanolehsaya)

dibekalkandengansalinandataperibadiyangdipohon

BAHAGIAN F: CARA PENGHANTARAN YANG DIKEHENDAKI

Dataperibadiyangdipohon:

hendaklahdihantarmelaluiposkealamatsayasepertidiatas.

akandiambilolehsayasendiridipejabat/cawangandi:

BAHAGIAN G: PEMBETULAN DATA PERIBADI YANG DIPOHON

Butiran Data Peribadi (sepertialamat,nombortelefondll)

Pembetulan/Pemotongan/Penambahan Data Peribadi Catatan

BAHAGIAN H: DEKLARASI (oleh Pemilik Polisi/Pemohon Pihak Ketiga)

Saya, (No.K/P/No.Pasport: )denganinimengesahkanbahawasegalamaklumatdandokumen-dokumenyangsayalampirkanbersamainiadalahbenardantepat.

(TandatanganPemilikPolisi/PermohonanPihakKetiga)Tarikh:

BAHAGIAN I : AKUAN PENERIMAAN (oleh syarikat)

Diterimaoleh:

(TandatanganolehkakitanganAmLifeyangmenerimaBorangPermohonan)

Nama:

Pejabat/Cawangan:

TarikhPenerimaan:

Jawatan:

CopRasmi: