BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

1

HEP

Tarikh Terima Permohonan : Bilangan Permohonan : ......................................

UiTM CAWANGAN MELAKA

BORANG PERMOHONAN MENGADAKAN AKTIVITI KOLEJ/PERSATUAN/KELAB

PERHATIAN 1) Aktiviti yang dilaksanakan di luar kampus perlu disertai oleh Pegawai Pengiring daripada

Kumpulan A.

2) Borang yang telah diisi, dimajukan ke Kaunter HEP selewat-lewatnya 4 minggu sebelum program diadakan.

3) Sila sertakan senarai nama, No K/P UiTM, Kursus Siswa/i yang turut serta. 4) Sila dapatkan kelulusan penggunaan tempat dan kenderaan terlebih dahulu. 5) Semua Penasihat Persatuan perlu mendapatkan khidmat perundingan berkaitan

pengurusan kewangan dengan Bahagian Bendahari. 6) Segala urusan berkaitan proses penyediaan keperluan sepanjang program dan selepas

program harus diselesaikan sendiri oleh Penasihat Persatuan. Sebagai contoh:- Penyediaan PB 3/80, GRN, Pendahuluan Pelbagai, Tuntutan Pemulangan dan Pelarasan Pendahuluan dan Pengesahan Salinan Dokumen Asal.

7) Pembiayaan : Untuk kegunaan Unit Pentadbiran Am HEP

a) Tabung Kegiatan Pelajar :RM ……………………

b) Tabung Amanah Pembangunan Akademik (Fakulti) :RM ......................

c) Tabung Ko – Kurikulum :RM ……………………

d) Tabung Kolej……………………………… :RM ……………………

e) Tabung Persatuan / Kelab…………… :RM ……………………

f) Tabung Pusat Islam :RM …………………...

g) Sumbangan Ahli :RM ……………………

h) Tajaan Luar :RM …………………..

Disahkan, Diluluskan,

.......................................... ..................................... Penolong Pendaftar HEP/ Timbalan Rektor HEP Pegawai Eksekutif Kanan HEP

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

2

HEP

SENARAI KEBENARAN PENGGUNAAN LOKASI DAN PERALATAN UNTUK AKTIVITI

PERSATUAN/KELAB

BIL KEBENARAN BAHAGIAN/UNIT KAWASAN

1 Bahagian Hal Ehwal Akademik Semua dewan kuliah

Semua bilik kuliah

Tempat letak kereta bangunan HEA

Lama

Foyer AD

Segala keperluan untuk aktiviti

pelajar contohnya:- LCD Projektor,

Skrin, Laptop, Healer, Walkie Talkie

2 Bahagian Pengurusan Fasiliti Dewan Bendahara

Segala keperluan untuk aktiviti

pelajar contohnya:- Khemah, kerusi,

meja & audio.

3 Unit Kolej Perkarangan Kolej

Dewan Syahbandar

4 Unit Sukan Gelanggang sukan

5 Unit Kokurikulum Padang Kawad

6 CITU Masjid Al-Hikmah

7 Bahagian Pentadbiran Tempat letak kereta berbumbung di

bangunan Pentadbiran Lama

Dataran Koperasi (Intekma)

Dataran Keris

Parkir Pelajar

Dewan Taming Sari

8 Unit Teknologi Maklumat Makmal Komputer

9 Unit Kenderaan Tempahan kenderaan (bas, van &

kereta)

10 Bahagian Hal Ehwal Pelajar Segala keperluan untuk aktiviti

pelajar contohnya:- LCD Projektor,

Skrin, Laptop, Healer & Walkie Talkie

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind. 1/2012

3

HEP

BORANG PENGESAHAN PENGUNAAN TEMPAT DAN KENDERAAN

SILA PENUHKAN RUANGAN YANG BERKAITAN

A TEMPAT AKTIVITI KELULUSAN CATATAN NAMA TANDATANGAN COP

B PERMOHONAN

KENDERAAN KELULUSAN CATATAN NAMA TANDATANGAN COP

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

4

HEP

UNIT PENTADBIRAN AM HAL EHWAL PELAJAR TEL: 06-5582334/2480/2033 FAKS: 06-5582478

RINGKASAN PERMOHONAN AKTIVITI PELAJAR

NAMA PERSATUAN

KOD PERSATUAN

KAG

NAMA AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI (Sila tandakan 1 sahaja)

ANTARABANGSA

UNIVERSITI

KAMPUS

FAKULTI

KOLEJ

PERSATUAN/KELAB

KATEGORI AKTIVITI (Sila tandakan 1 sahaja)

AKADEMIK/ILMIAH

KHIDMAT MASYARAKAT/ SOSIAL

KREATIF/INOVASI

SUKAN/REKREASI

KEROHANIAN

KEBUDAYAAN DAN WARISAN

KEUSAHAWANAN

KERJAYA & KAUNSELING

ANJURAN

TARIKH AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

BILANGAN PESERTA

ANGGARAN KOS (RM)

1. HASIL AKTIVITI (Sila senaraikan sekurang-kurangnya 5 HASIL UTAMA pembelajaran daripada aktiviti)

1.

2.

3.

4.

5.

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

5

HEP

KEMAHIRAN INSANIAH YANG TERLIBAT: (Sila tandakanX di dalam petak)

Objektif Aktiviti

Kemahiran Berkomunikasi

(KI1)

Pemikiran Kritis dan Kemahiran Menyelesaikan

Masalah (KI2)

Kemahiran Kerja

Berpasukan

(KI3)

Pembelajaran Berterusan dan

Pengurusan Maklumat

(KI4)

Kemahiran Keusahawanan

(KI5)

Etika dan Moral Profesional

(KI6)

Kemahiran Kepimpinan

(KI7)

AO1

AO2

AO3

AO4

AO5

A. KETERANGAN PEMOHON

NAMA AKTIVITI

KETUA PROJEK

JAWATAN NO. TELEFON

BIMBIT

EMAIL

PENASIHAT PERSATUAN NO. TELEFON

BIMBIT

EMAIL

PENASIHAT AKTIVITI/

PROGRAM (SEKIRANYA BERKAITAN)

NO. TELEFON

BIMBIT

PEGAWAI PENGIRING (SEKIRANYA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI SILA BUAT LAMPIRAN)

NAMA

NO. TELEFON

BIMBIT

NAMA

NO. TELEFON

BIMBIT

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

6

HEP

Perbelanjaan – Kadar yang diluluskan Jumlah (RM)

Elaun Makanan (untuk aktiviti persatuan)

Elaun Minum Pagi RM 4.00 x ______bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Tengahari RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Malam RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari

RM 16.00

Jamuan Makan (VIP) RM 12.00 x ________ orang

Jamuan Makan (untuk kejohanan sukan)

Elaun Minum pagi RM 5.00 x _____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Tengahari RM 7.50 x _____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Malam RM 7.50 x _____bil peserta x ____bil hari

RM 20.00

Elaun Makan Program Kursus/Seminar/Bengkel

Sarapan RM 3.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Minum Pagi RM 3.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Tengahari RM 5.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Minum Petang RM 3.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Malam RM 5.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Minum Malam RM 3.00 x ____bil peserta x ____bil hari

RM 22.00

Elaun Makan untuk Atlet UiTM

Kadar yang diluluskan RM 20.00 seorang

Bayaran Makanan dan Penginapan bagi Program Secara Pakej

Mengikut harga terendah (Tidak melebihi RM 100.00

sehari/seorang)

Yuran Penginapan : RM 10.00 x _____ malam x ______ peserta

Publisiti:

Kain rentang/banner Tidak melebihi RM 250.00/unit

Gambar dan laporan RM 50.00

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

7

HEP

Honorarium (Ceramah)

Kump. Pengurusan Tertinggi RM 300.00

Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 53 & 54) RM 200.00

Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 45 & 52) RM 150.00

Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 41 & 44) RM 120.00

Kump. Sokongan RM 80.00

Nota: Kadar bayaran berdasarkan Pekeliling Perbendaharaan

Bil. 2 Tahun 2005

Honorarium (Forum) RM 100.00 sejam

Jurulatih/Fasilitator

Staf (Bukan tugas hakiki)

RM 50.00 x _____ jam x _____ orang

Pelajar (Hanya untuk Program Modul LPKP)

RM 15.00 x _____ jam x _____ orang

Pengadil (aktiviti bukan sukan)

Kelayakan Peringkat Kebangsaan RM 35.00 sejam

Kelayakan Peringkat Negeri RM 25.00 sejam

Cenderamata

Menteri (Maksimum) RM 1,000.00

Jemputan Luar hingga ke Timb. Menteri RM 50.00 -

RM 300.00

Yuran Penyertaan (cth : Sukan, Debat dan Lain-Lain Pertandingan)

Melibatkan pertandingan dalam/luar negeri samada

individu/ kumpulan.

Jumlah sebenar yang dicaj oleh Penganjur

Semua penyertaan bergantung kepada syarat-syarat

Penganjur dan kelulusan Jawatankuasa Tabung Amanah

Am HEP

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

8

HEP

Percetakan (cth : Buku program, pamphlet, brosur dll)

Kadar yang diluluskan mengikut kesesuaian aktiviti.

(Maksimum RM 400.00)

Peralatan/Keperluan Program

Kadar RM 4.00 seorang dan tidak melebihi RM 1,000.00

Bilangan pelajar 100-200 orang

Bagi bilangan pelajar melebihi 250 (peralatan lain adalah

tanggungan fakulti/pelajar)

Backdrop

Tidak melebihi RM 300.00

Dobi

Melibatkan pakaian kebudayaan atau jersi

Kadar yang diluluskan ialah RM 5.00 sekilo.

Hadiah

Piala Pusingan RM 300.00

Piala Iringan

a. Pertama RM 100.00

b. Kedua RM 75.00

c. Ketiga RM 50.00

Hadiah Aktiviti Persatuan

Kumpulan

a. Hadiah Pertama RM 200.00

b. Hadiah Kedua RM 150.00

c. Hadiah Ketiga RM 100.00

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

9

HEP

Hadiah Aktiviti Persatuan

Individu

a. Hadiah Pertama RM 100.00

b. Hadiah Kedua RM 75.00

c. Hadiah Ketiga RM 50.00

Majlis Kecemerlangan Kokurikulum/Akademik

Tidak melebihi RM 30.00/penerima anugerah (Hanya

boleh diadakan di Fakulti/dalam UiTM sahaja)

iii) Lain-lain Perbelanjaan – Sila nyatakan secara terperinci Jumlah (RM)

Sila lampirkan (jika ada)

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

10

HEP

ULASAN PEMOHON

Saya mengesahkan

maklumat di atas adalah

benar

…………………………………….

Tandatangan

Nama:

Tarikh :

COP PENGESAHAN

ULASAN MAJLIS PERWAKILAN PELAJAR (MPP) UiTM

Kami mengesahkan aktiviti

ini tidak bertembung

dengan aktiviti persatuan /

kolej dan aktiviti perdana

anjuran MPP.

……………………………………..

Tandatangan

Nama:

Tarikh :

COP PENGESAHAN

ULASAN PENASIHAT PERSATUAN/KELAB/KOLEJ

Saya mengesahkan telah

membaca kertas kerja ini

dan mengesahkan aktiviti

boleh dilaksanakan

……………………………………...

Tandatangan

Nama:

Tarikh :

COP PENGESAHAN

ULASAN KETUA PROGRAM/KOORDINATOR

Saya mengesahkan telah

membaca kertas kerja ini

dan mengesahkan aktiviti

boleh dilaksanakan

……………………………………..

Tandatangan

Nama:

Tarikh :

COP PENGESAHAN

ULASAN PEGAWAI PENGIRING

Saya mengesahkan

bersetuju untuk dilantik

sebagai Pegawai Pengiring

bagi aktiviti ini dan akan

bersama pelajar sepanjang

aktiviti diadakan.

……………………………………..

Tandatangan

Nama:

Tarikh :

COP PENGESAHAN

Saya mengesahkan

bersetuju untuk dilantik

sebagai Pegawai Pengiring

bagi aktiviti ini dan akan

bersama pelajar sepanjang

aktiviti diadakan.

……………………………………..

Tandatangan

Nama:

Tarikh :

COP PENGESAHAN

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

11

HEP

NAMA PESERTA PROGRAM/AKTIVITI

PERSATUAN / KELAB DALAMAN PELAJAR-PELAJAR UiTM Sila lampirkan bersama BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind. 1/2011

Bil. Nama Pelajar ID Pelajar

BORANG C: 100-HEP (35/6/3) pind.1/2012

12

HEP

FORMAT PENYEDIAAN LAPORAN AKTIVITI Disertakan bersama CD

1. Borang Laporan Penutup Aktiviti – Borang LAP (FB) – HEP

a. Borang Laporan Penutup Aktiviti –diisi oleh pelajar yang

menjadi Penganjur/Urusetia.

2. Borang (FB) terdiri daripada :-

a. Muka hadapan

b. KI yang terlibat

c. Implikasi kewangan

d. Atucara program

e. Penilaian Program - Penilaian Kemahiran Insaniah – Rumusan & lampiran analisa Excel Sheet 1 (S1) dan Sheet 2 (S2). - Maklumbalas Penganjuran Program – Rumusan & lampiran analisa Excel Sheet 3 (S3).

f. Cadangan Penambah Baikan Aktiviti – diisi oleh pelajar

sebagai Penganjur/Jawatankuasa.

g. Penilaian Keberkesanan Aktiviti – diisi oleh Penasihat/Pegawai Pengiring.

h. Penilaian Menyeluruh Program Yang Diiringi – diisi oleh Pegawai Pengiring.

i. Cadangan Penambahbaikan Aktiviti – diisi oleh Pegawai Pengiring/Penasihat.

j. Borang ini perlu disertakan dengan gambar, cd, senarai kehadiran pelajar, borang (FA), templet S1, S2 dan S3 dan lampiran berita yang disiarkan.

3. Borang Senarai Semak Laporan Aktiviti Pelajar - LAP (SS) – HEP

a. Borang ini disertakan bersama dengan Laporan Penutup Aktiviti

untuk diserah ke Bahagian HEP.

b. Borang ini perlu dimuat turun oleh pelajar melalui laman web.