BORANG PERMOHONAN BORANG PKA/1

KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU TAHUN 2012 YS/B/HEPP-01-01

RANCANGAN KHAS PENDIDIKANKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA & YAYASAN SELANGOR

UNTUK KEGUNAAN YAYASAN SELANGOR

Lekatkan gambar terbaruTARIKH TERIMA : …....……………… PEGAWAI PENILAI : ……..………....…....………………………………

SEKOLAH/ASRAMA DITEMPATKAN : ……...………………………………………………………………………. berukuran pasport

PANEL PEMILIHAN : ……...……………………………………………………………………….

A) BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. NO. INDEKS UPSR 2. KEPUTUSAN UPSR A B C D

3. NAMA PENUH

4. NO. SIJIL KELAHIRAN 5. NO. K/P - -

6. NEGERI KELAHIRAN 7. TINGGI cm 8. BERAT kg

9. ALAMAT SURAT - MENYURAT

POSKOD

10. SEKOLAH RENDAH

11. DAERAH

12. BUTIRAN AKADEMIK Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) Peperiksaan Sekolah Rendah Agama (PSRA)

Matapelajaran Gred MatapelajaranGred

Markah (A/B/C/D/E) (Mumtaz/J.Jiddan/Jayyid/Maqbul/Dhaif)

B.Melayu (Pemahaman) Bahasa Arab B.Melayu (Penulisan) Akhlak & Sirah B.Inggeris Tajwid Matematik Tauhid & Fekah Sains Imlak & Khat Lain-Lain (Nyatakan)

Keseluruhan Lain-Lain (Nyatakan)

13. SEK. MEN. PILIHAN

B) KEGIATAN KO-KURIKULUM

BIL JAWATAN KHAS/SUKAN/KELAB/PERSATUAN/UNIT BERUNIFORM/LAIN-LAIN JAWATAN / PERINGKAT

( Sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

C) ULASAN / SOKONGAN & PENGESAHAN GURU BESAR SEKOLAH TERAKHIR

…......….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

Tarikh : ……...……………………. ….……...………………………………………………………………..Nama :Jawatan :Cop Rasmi :

RKPYS/HEPP/2012

Keputusan Peperiksaan UPSR & Peperiksaan Sekolah Rendah (PSRA)

Kad Pengenalan Pemohon, Ibu, Bapa atau Penjaga

Penyata Gaji Ibu, Bapa atau Penjaga (Lampirkan Surat Pengesahan sekiranya bekerja sendiri @ tidak bekerja )

Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu, Bapa atau Penjaga

Sijil Berhenti Sekolah & Surat Akuan (Testimonial Sekolah)

√

Sijil-Sijil Kegiatan Ko-Kurikulum

RKPYS/HEPP/2012

D) BUTIR-BUTIR IBUBAPA @ PENJAGA

BUTIRAN BAPA IBU PENJAGA

1. Nama Penuh

2. No. Kad Pengenalan

3. Hubungan ibubapa (suami/isteri/bercerai meninggal)

Rumah4. No. Tel Pejabat

H/P

5. Tempat Lahir

6. Kelulusan Akademik

7. Pekerjaan

8. Pendapatan Bulanan

9. Tanggungan (Nyatakan bilangan anak dalam tanggungan yang belum bekerja)

E) PENGESAHAN ( Ketua Jabatan / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Penghulu )

.......…...…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang diberikan adalah benar.

Tarikh ……...……………………. ….……...………………………………………………………………..Nama :Jawatan :Cop Rasmi :

F) MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON ( Tandakan pada petak berkenaan )

Asma Batuk Kering Sakit Jantung Alahan Lain - lain : ………...……………………………

G) PENTING

1. Sila lengkapkan borang ini dan hantar ke alamat berikut dalam tempoh 7 hari dari tarikh keputusan UPSR diumumkan:- Bahagian Hal Ehwal Pelajar & Pendidikan, Tingkat 17, Menara Yayasan Selangor,No. 18A, Persiaran Barat, 46000 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan.Tel : 03-79551212 / 03-79541121 (Ext : 150 / 177 / 211 / 214 ) Faks : 03-79541790

2. Permohonan anda dianggap tidak berjaya sekiranya tidak menerima sebarang jawapan selepas 25 Disember 2012.3. Sila susun salinan dokumen-dokumen yang telah disahkan benar mengikut turutan berikut: