GambarBerukuran

Pasport

DARUL QURAN

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA(JAKIM)

BORANG PERMOHONAN

PROGRAM PERSIJILAN TAHFIZ AL-QURAN

JAKIM/UIAM SESI 2009/2010

PERHATIAN: i. Sila baca Buku Panduan Kemasukan dengan teliti sebelum mengisi borang.

ii. Tulis dengan pen mata bola (ball pen) berwarna hitam dalam HURUF BESAR dengan

terang.

iii. Borang ini hendaklah dikembalikan beserta salinan keputusan

PEPERIKSAAN PERCUBAAN SPM 2008

iv. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada Unit

Pengambilan & Kemasukan Darul Quran,Jabatan Kemajuan Islam Malaysia(JAKIM),

Jalan Hamzah, Ampang Pecah, 44000 Kuala Kubu Bharu, Selangor Darul Ehsan .

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Penuh

(mengikut K.P)

2. Alamat

Surat-menyurat

4. No. Telefon 5. Jantina L P

6. No. K/P

7. Tarikh Lahir

9. Keturunan

3. Poskod

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Rujukan: Tarikh diterima:

Panggilan Temuduga: Catatan:

1

Layak/Tidak

8. Negeri Kelahiran :

10. Kewarganegaraan :

11. Pilihan Pusat Temuduga

B. PUSAT TEMUDUGA

14. Nama Sekolah:

15. Sebab utama memilih program ini:

16. Bidang Kerjaya yang diminati:

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Bahasa Melayu Pen. Syariah Islamiah Prinsip Akaun

Bahasa Inggeris Fizik

Bahasa Arab Tinggi Kimia

Bahasa Arab Komunikasi Biologi

Pendidikan Islam Matematik

Pen. Al-Quran & Sunnah Matematik Tambahan

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)

12. Tahun Peperiksaan: ………………………. 13. Mata Pelajaran: ………………………………….

C. MAKLUMAT AKADEMIK PELAJAR

D. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

17. Nama

18. Alamat surat-menyurat

19. Poskod 20. No.Telefon

21. No. Kad Pengenalan

22. Pertalian Hubungan:

23. Pekerjaan:

24. Pendapatan Bulanan Ibu/Bapa/Penjaga:

16. Bidang Kerjaya yang diminati:

2

25. Tanggungan Ibu/Bapa/Penjaga :

Saya ________________________________ibu/bapa/penjaga menyokong dan membenarkan anak

saya _______________________________ menyertai program Persijilan Darul Quran JAKIM/UIAM

Bil Nama Anak/Tanggungan Umur Sekolah/Institusi

E. PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: __________________________ Tarikh : ______________________

F. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Saya akui

bahawa pihak Darul Quran berhak menolak permohonan ini sekiranya mana-mana

keterangan atau salinan-salinan sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.

Tandatangan Pemohon: __________________________ Tarikh: ______________________

G. PENGESAHAN PERMOHONAN

Saya telah menyemak semua dokumen dan dengan ini mengesahkan semua maklumat yang

dinyatakan di atas serta semua sijil dan surat perakuan yang disertakan adalah benar.

Nama dan Cop Jabatan:

Tandatangan: _____________________________________ Tarikh: ___________________________

3

-T A M A T-