BORANG PERMOHONAN SESI PENGAJIAN 2021-2024M

PROGRAM DIPLOMA ‘ALIYAH QIRAAT INSTITUT TAHFIZ AL-QURAN SULTAN HAJI HASSANAL BOLKIAH KEMENTERIAN HAL EHWAL UGAMA NEGARA BRUNEI DARUSSALAM

Perhatian:

i) Borang ini hendaklah dikembalikan berserta Salinan : a) Surat Beranak, b) Kad Pengenalan dan c) Sijil-Sijil yang berkenaan yang telah disahkan.

ii) Tulis dengan pen yang berwarna biru dalam HURUF BESAR dengan terang.

iii) Borang ini hendaklah dikembalikan tidak lewat daripada :

Hari Isnin, 22hb Februari 2021M, Jam 4.00 petang.

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Penuh

2. Alamat Surat menyurat

3. Poskod

5. No. Kad Pengenalan

7. Tarikh Lahir

8. E-mel

9. No. Telefon Rumah

4. Daerah

6. Warna

10. No Hp. Pemohon

Sila Sertakan Dua

(02) Keping

Gambar

Berukuran Saiz

Pasport

P20/

B. KELULUSAN AKADEMIK (sertakan Salinan sijil yang disahkan)

11. KEPUTUSAN SIJIL PELAJARAN UGAMA BRUNEI 12. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN ‘O’LEVEL Nama Peperiksaan: __________________ Nama Peperiksaan:______________

Tahun peperiksaan

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN LAIN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN LAIN 13. Nama Peperiksaan : _________________ 14. Nama Peperiksaan : _________________ Tahun Peperiksaan Tahun Peperiksaan Mata pelajaran Mata pelajaran

Tahun Peperiksaan

MATAPELAJARAN GRED

MATAPELAJARAN GRED

MATAPELAJARAN GRED

MATAPELAJARAN GRED

16. Aktiviti Persatuan / Kelab Dalam dan Luar Sekolah di Peringkat Menengah

Tahun Persatuan Jawatan

17. Sekiranya anda pernah menyertai Tilawah Al-Quran atau Pertandingan, Sila nyatakan

18. Cita-cita di bidang Akademik

C. MAKLUMAT AKADEMIK PELAJAR 15. Maklumat Pendidikan

Nama Sekolah TahunTamat KeputusanTertinggi

D. MAKLUMAT BAPA

19. Nama 20. Alamat Surat Menyurat

21. Poskod 22. No. Telefon 23. No Kad pengenalan 24. Pertalian Hubungan 25. Pekerjaan :

E. MAKLUMAT IBU 26. Nama

27. Alamat Surat Menyurat

28. Poskod 29. No. Telefon 30. No Kad pengenalan 31. Pertalian Hubungan 32. Pekerjaan :

F. MAKLUMAT PENJAGA

33. Nama 34. Alamat Surat Menyurat 35. Poskod 36. No. Telefon 37. No Kad pengenalan 38 Pertalian Hubungan 39. Pekerjaan :

Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang diserahkan bagi menyokong permohonan ini adalah yang sah seperti dikehendaki.

Saya akui bahawa Pihak Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah berhak

menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran masuk atau memberhentikan saya dari Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah pada bila-bila masa sekiranya mana-mana keterangan atau salinan sijil-sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.

➢ Tandatangan Pemohon : ____________________________

➢ Tarikh :

G. PERAKUAN PEMOHON

H. PENGESAHAN OLEH PIHAK UNIVERSITI / PENGETUA SEKOLAH / KETUA JABATAN

1 NAMA

2 JAWATAN

3 ALAMAT

4 TELEFON

Tandatangan : _________________________________ Tarikh : _________________________________

Cop

Universiti / Sekolah / Jabatan

PROGRAM DIPLOMA ‘ALIYAH QIRAAT

INSTITUT TAHFIZ AL-QURAN SULTAN HAJI HASSANAL BOLKIAH

KEMENTERIAN HAL EHWAL UGAMA

NEGARA BRUNEI DARUSSALAM

1. Terbuka Kepada Semua Warga Atau Penduduk Tetap Negara

Brunei Darussalam Yang Berugama Islam.

2. Memperolehi Kredit Bagi Mata Pelajaran Bahasa Melayu Dalam

Peperiksaan Sijil Am Pelajaran Brunei Peringkat Biasa Brunei

Cambridge (G.C.E ‘O’ Level)

3. Memperolehi Sekurang-Kurangnya 3 Jayyid Dalam Peperiksaan

Sijil Pelajaran Ugama Brunei (SPUB) Termasuk Bahasa Arab

ATAU

Memperolehi Sekurang-Kurangnya 3 Kredit Dalam Peperiksaan

Sijil Am Pelajaran Brunei Peringkat Biasa Brunei Cambridge (G.C.E

‘O’ Level) Termasuk Bahasa Arab.

4. Lulus Temuduga Kemasukan.

5. Mempunyai Akuan Kesihatan Dari Pusat Kesihatan Kerajaan Yang

Diiktiraf.

6. Bagi Yang Bukan Rakyat (Ibubapa Yang Bertugas Di Jabatan

Kerajaan Atau Government Linked Companies Di Negara Brunei

Darussalam Boleh Juga Memohon Dengan Menghadapkan Surat

Permohonan Khas Kepada Pengerusi Lembaga Institut Tahfiz

Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah Melalui Pengetua

Institut.