PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI

BORANG PERMOHONAN KELUAR RUMSIS (BERMALAM)

NAMA PEMOHON : ……………………………………………………………………………………………………………….

DIPLOMA/IJAZAH : ………………………………………….. NO. MATRIK : …………………………………

FAKULTI : ……………………………………………………………….. SEMESTER : …………………………………

NO TEL : …………………………………... NO. TEL IBU/BAPA PENJAGA : ………………………………………….

NAMA RUMSIS & NO. BILIK : ………………………………………………………………………………………………………

MASA KELUAR :………………………………… MASA MASUK : ………………………………..

TARIKH KELUAR : ……………………………… TARIKH MASUK : ……………………………….

TUJUAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT TEMPAT : …………………………………………………………………………………………………………………….

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Tandatangan : ……………………………………… Tarikh : ……………………………..

PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI

BORANG PERMOHONAN KELUAR RUMSIS (BERMALAM)

NAMA PEMOHON : ……………………………………………………………………………………………………………….

DIPLOMA/IJAZAH : ………………………………………….. NO. MATRIK : …………………………………

FAKULTI : ……………………………………………………………….. SEMESTER : …………………………………

NO TEL : …………………………………... NO. TEL IBU/BAPA PENJAGA : ………………………………………….

NAMA RUMSIS & NO. BILIK : ………………………………………………………………………………………………………

MASA KELUAR :………………………………… MASA MASUK : ………………………………..

TARIKH KELUAR : ……………………………… TARIKH MASUK : ……………………………….

TUJUAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT TEMPAT : …………………………………………………………………………………………………………………….

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Tandatangan : ……………………………………… Tarikh : ……………………………..

( NAMA PROGRAM/KURSUS )

( Penyelia Rumsis / Pegawai HEPA )

( NAMA PROGRAM/KURSUS )

*Borang permohonan ini digunakan untuk perlepasan ketika hari kuliah SAHAJA ( Isnin – Jumaat ).

( Penyelia Rumsis / Pegawai HEPA )

*Borang permohonan ini digunakan untuk perlepasan ketika hari kuliah SAHAJA ( Isnin – Jumaat ).

Salinan Penyelia

Salinan Pengawal