KAFA JHEAINS /0613

L / TL - / /

1.a. Layak b. Tidak Layak

2.

a.

b.

c.

3.

4.

5.

(a) Tarikh Terima Permohonan : / / (c) Keputusan Temuduga : Lulus

(b) Tarikh Temuduga : / / Gagal

Catatan :

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN : Baharu : - -

Lama :

TARIKH LAHIR : / / TEMPAT LAHIR :

UMUR : Tahun JANTINA : L P WARGANEGARA :

BANGSA : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan)

ALAMAT :

Borang permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses.

Tuliskan TIADA pada ruang yang tidak berkenaan.

Salinan sijil-sijil yang telah disahkan

Salinan Kad Pengenalan (telah disahkan)

Salinan Surat Beranak (telah disahkan)

Poskod Negeri

(Nama & Jawatan Pegawai)

Hari Bulan Tahun

(Tetap)

Gambar Ukuran Passport

(Warna)

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM NEGERI SEMBILAN

BORANG PERMOHONAN JAWATAN GURUKELAS AL-QURAN DAN FARDHU AIN (KAFA)

Daerah / Kawasan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT(Ruang ini diisi oleh pejabat yang menerima borang)

(Tandatangan Pegawai)

NO. RUJUKAN:

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT (Diisi oleh Pegawai Data)

MAKLUMAN PEMOHON

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Pejabat Agama

Islam Daerah yang berhampiran.

Sila sertakan bersama dokumen-dokumen berikut :

Pemohon-pemohon yang memenuhi syarat yang ditetapkan sahaja

akan dipertimbangkan.

KAFA JHEAINS /0613

ALAMAT :

PEKERJAAN :

NO. TELEFON : - STATUS : Bujang

- Berkahwin

- Duda / Janda

JUMLAH TANGGUNGAN : orang

BAHAGIAN B : MAKLUMAT SUAMI / ISTERI (Bagi yang berkahwin) / IBU / BAPA / PENJAGA (Bagi yang bujang)

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN : Baharu : - -

Lama :

TARIKH LAHIR : / / TEMPAT LAHIR :

UMUR : Tahun JANTINA : L P WARGANEGARA :

BANGSA : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan)

ALAMAT :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

Poskod Negeri

(Tetap)

Poskod Negeri

(Urusan Surat-menyurat)

Poskod Negeri

NAMA DAN

ALAMAT

MAJIKAN :

(Semasa memohon)

Poskod Negeri

NAMA DAN

ALAMAT

MAJIKAN :

(Rumah)

(Pejabat)

(Bimbit)

Hari Bulan Tahun

Poskod Negeri

(Urusan Surat-menyurat)

KAFA JHEAINS /0613

NO. TELEFON : - STATUS : Bujang

- Berkahwin

- Duda / Janda

BAHAGIAN C : LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

(a) Bahasa Melayu Fasih Tidak Fasih (c) Bahasa Inggeris Fasih Tidak Fasih

(b) Bahasa Arab Fasih Tidak Fasih (d) Lain-lain Bahasa Fasih Tidak Fasih

BAHAGIAN D : RUJUKAN

Rujukan (1) Rujukan (2)

Nama Nama

Alamat Alamat

Jawatan Jawatan

No. Tel. No. Tel.

Tandatangan :

Nama Pemohon :

No. K/P : Tarikh :

AKUAN PEMOHON

Bahasa Arab Tinggi

KEMAHIRAN BAHASA (Tandakan pada kotak yang berkaitan)

Pendidikan Syari'ah Islamiah

Bahasa Arab Komunikasi

Pendidikan Agama Islam

Matematik Tambahan

Matematik

Sejarah

Bahasa Inggeris

Bahasa Melayu

Pendidikan Al-Quran & Al-Sunnah

LCE/SRP/PMR MCE/SPMMata Pelajaran Mata Pelajaran

Kemahiran Hidup

Bahasa Arab Komunikasi

Pendidikan Agama Islam

Geografi

Sejarah

Sains

Matematik

Bahasa Inggeris

Gred Gred

KELULUSAN AKADEMIK

Pencapaian Terakhir

MAKLUMAT PERSEKOLAHAN & INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI

(Rumah)

(Pejabat)

(Bimbit)

Bil Nama Sekolah / Institusi Pengajian Tinggi Tahun KeluarTahun Masuk

(Tiga (3) yang terakhir)

Bahasa Melayu

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya pihak jabatan mendapati

maklumat yang diberikan adalah tidak benar, maka permohonan saya boleh ditolak atau perkhidmatan saya boleh

ditamatkan serta merta.