Borang SR/KSLPTSK (Pin08)

SEMAN SHAH A/L YOK BAYAG(Nama Ibu Bapa Penjaga Yang Sah)

Alamat Sekarang:

KAMPUNG ORANG ASLI KEDING

35800 SLIM RIVER

PERAK. Tarikh : 10HB FEB 2014

Kepada :

Pengarah,Jabatan Pelajaran Perak,Jalan Tun Abdul Razak,30640 Ipoh,Perak.(u.p: Ketua Sektor Pengurusan Sekolah)

Tuan,

Kemasukan Semula/Lewat Pendaftaran/Tiada Sijil Kelahiran

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.

2. Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukan semula/lewat pendaftaran/tiada sijil kelahiran anak/jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan/Bantuan Kerajaan disebabkan perkara berikut:

2.1Tinggal di pedalaman jauh untuk keluar bersekolah dan tiada kemudahan pengangkutan yang disediakan oleh Jabatan Kemajuan Orang Asli.

3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang telah disahkan oleh *Pengetua/Guru Besar/Pegawai Kerajaan.

3.1 Sijil Kelahiran [ ]3.2 Sijil Anak Angkat (jika berkenaan) [ ]3.3 Sijil Berhenti Sekolah (jika berkenaan) [ ]3.4 Akuan Doktor Kerajaan/Swasta (kes perubatan) [ ]3.5 Surat Permohonan Pendaftaran Lewat Kelahiran [ ]3.6 Rekod Kesihatan dan Perkembangan Kanak-Kanak

KKK 1/93L [ ]3.7 Kad Ante-Natal [ ]3.8 Borang Pengesahan Kelahiran [ ]3.9 Surat Nikah Ibu Bapa [ ]3.10 Lain-Lain Surat /Dokumen Berkaitan Dengan Permohonan [ ]

(*Pengetua/Guru Besar Sekolah Kerajaan/Sekolah Bantuan Kerajaan dan Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaja boleh membuat pengesahan salinan Para 3 tersebut)

4. Butir-butir anak **saya/anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut:

4.1 Nama Murid: HAN NARIA

4.2 Tarikh Lahir:06/02/2007 Jantina: PEREMPUAN

4.3 No. Surat Lahir: BT 02310 Darjah Yang Dipohon: DARJAH 1

4.4 Aliran:**Melayu / Cina / Tamil

4.5 Sekolah Belajar Dahulu: TIDAK PERNAH BERSEKOLAH( Kes Berhenti)

4.6 Sekolah Sedang Belajar Sekarang:____________________________(Swasta/Antarabangsa/Luar Negara)

4.7 Nama**Ibu/Bapa/Penjaga (yang sah): SEMAN SHAH A/L YOK BAYAG

4.8 Alamat Surat Menyurat: KG ORANG ASLI KEDING

35800 ULU SLIM, SLIM RIVER PERAK.

4.9 Pekerjaan**Ibu/Bapa/Penjaga(yang sah) : KERJA SENDIRI

4.10 Alamat Penuh** Ibu/Bapa/Penjaga(yang sah) sekarang:

KG ORANG ASLI KEDING

35800 ULU SLIM, SLIM RIVER, PERAK.

4.11 Telefon: ( P )____________( R )____________( H/P )_____________

4.12 Perhubungan Dengan Pemohon: ANAK( Contoh:anak, anak saudara dll)

4.13 Pernah/Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di Sekolah ** Rendah Kerajaan/Bantuan Kerajaan/ Sekolah Swasta/Persendirian

5. Sekolah Yang Dipohon (mengikut keutamaan)

1. SK POS BERSIH, 35800 SLIM RIVER PERAK.

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

5.2 Saya sebagai ** Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima kemasukan semula / lewat pendaftaran / tiada sijil kelahiran ke mana-mana sekolah jika tiada kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon seperti para 5.

6. Pengakuan Pemohon:

6.1 Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.

6.2 Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat seperti mana yang ditetapkan, maka permohonan ini dibatalkan dan Jabatan Pelajaran berhak menarik balik kelulusan penempatan.

6.3 Saya juga bersetuju dan akur dengan keputusan Jawatankuasa Penempatan Murid adalah muktamad.

___________________________________

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga (Yang Sah)

No. K/P: 861219-38-5617

Nota:

** Sila potongkan yang mana tidak berkenaan.

(UNTUK KEGUNAAN JABATAN PELAJARAN NEGERI)

Diluluskan penempatan ke sekolah:_______________________________________

______________________________________mulai sekarang.

Tarikh:_________________ __________________________________

(Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri)

LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN PENGHULU/KETUA KAUM/KETUA KAMPUNG

Nama Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/Ketua Kaum………………………………

…………………………………………….No. Kad Pengenalan …………………………..

Alamat/Mukim…………………………………………………………………………………

Bahawa adalah saya yang tersebut nama di atas dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku iaitu mengetahui tentang kelahiran kanak-kanak sebagaimana kenyataan berikut:-

( A ) Nama Kanak-Kanak : HAN NARIA A/P SEMAN SHAH

Tarikh Lahir : 06 FEBRUARI 2007

Tempat Lahir : KG ORANG ASLI KEDING

Jantina : PEREMPUAN

( B ) Nama Bapa : SEMAN SHAH A/L YOK BAYAG

No. Kad Pengenalan : 861219-38-5617

Keturunan : ORANG ASLI SEMENANJUNG

( C ) Nama Ibu : HAN KEMPIS

No. Kad Pengenalan : 870418-08-5128

Keturunan : ORANG ASLI SEMENANJUNG

Saya kenal ibu bapa kanak-kanak ini kerana mereka duduk di dalam daerah saya dan dengan ini saya mengesahkan bahawa kanak-kanak ini.

HAN NARIA A/P SEMAN SHAH

( Nama Kanak-Kanak )

bukanlah seorang kanak-kanak yang baru datang dari luar Persekutuan Tanah Melayu dan dia adalah anak sejati kepada kedua ibu bapa yang tersebut di atas. dan

Saya mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan ini adalah betul dan benar dan tidak menyalahi mana-mana peruntukan undang-undang negara ini.

……………………….. …………………………………. Tarikh Tandatangan dan Cop Rasmi

No. Tel :……………………….

DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BAGI PERMOHONANKEMASUKAN SEMULA/LEWAT PENDAFTARAN/TIADA SIJIL LAHIR

(SENARAI SEMAK)

Untuk memudahkan urusan memproses permohonan-permohonan yang tersebut di atas, ibu/bapa/penjaga pelajar perlu melengkapkan borang permohonan bersama dokumen-dokumen seperti yang tercatit di bawah.

A. Bagi semua jenis permohonan dokumen-dokumen yang WAJIB disertakan adalah:

1. Salinan Sijil Lahir Anak/Dokumen Kelahiran Luar Negara (LM3)2. Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa3. Salinan Sijil Nikah/Pendaftaran Perkahwinan4. Salinan Sijil Pendaftaran Anak Angkat (jika berkaitan)5. Salinan Surat Hak Penjagaan yang sah (jika berkaitan)6. Lain-lain dokumen yang boleh menyokong permohonan

Dokumen-dokumen tambahan mengikut keperluan hendaklah juga di sertakan bersama mengikut jenis permohonan. Sila lihat senarai semak dibawah :

B. Bagi Permohonan Kemasukan Semula ke Sekolah Kerajaan –Balik Dari Luar Negara/Sekolah Swasta/Sekolah Agama

1. Salinan passport ibu, bapa dan anak2. Surat Akuan asal dari sekolah asal sekiranya murid adalah bekas pelajar sekolah swasta atau pulang dari luar negeri.3. Salinan surat arahan bertugas di luar Negara ibu atau bapa

C. Bagi Permohonan Murid Tiada Sijil Lahir :

1. Borang Pengesahan Kelahiran 2. Salinan Kad Ante-Natal3. Salinan Rekod Kesihatan dan Perkembangan kanak-Kanak KKK 1/93L4. Salinan Surat permohonan pendaftaran lewat kelahiran5. Salinan Akuan Doktor Kerajaan/Swasta (kes Perubatan)6. Lampiran 1 – (seperti pada borang permohonan) SURAT AKUAN PENGHULU/KETUA KAUM/KETUA KAMPUNG

D. Bagi Permohonan Lewat Pendaftaran :

1. Surat tunjuksebab Lewat Mendaftarkan murid

Peringatan : Semua dokumen salinan hendaklah disahkan oleh Pengetua/Guru Besar sekolah kerajaan/sekolah bantuan kerajaan atau mana-mana pegawai kerajaan kumpulan A sahaja.

Untuk sebarang maklumat lanjut ibu/bapa/penjaga boleh hubungi Unit Pengurusan Murid Sekolah Rendah di talian 03-55186516 atau 03-55186599