Maklumat Murid

a. Nama Murid: _________________________________ b. Tahun/Tingkatan : __________________________

c. Nama Sekolah: _________________________________________________________________________________

d. Hubungan dengan murid: ______________________

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu/Isteri/Penjaga

a. Nama: ________________________________________ a. Nama:_____________________________________

b. No.Kad Pengenalan: ____________________________ b. No.Kad Pengenalan: _________________________

c. Alamat: _______________________________________ c. Alamat: _____________________________________

______________________________________________ ____________________________________________

______________________________________________ ____________________________________________

______________________________________________ ____________________________________________

Tel: _________________________________________ Tel: __________________________________________

d. Pekerjaan: __________________________________ d. Pekerjaan: __________________________________

f. Pendapatan Purata Sebulan (RM) _______________ f. Pendapatan Purata Sebulan(RM) ____________

Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM ___________________

(Tandatangan Bapa/Penjaga) (Tandatangan Ibu/Isteri/Penjaga)

Tarikh: ___________________________ Tarikh: ___________________________________

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan

adalah benar.

Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama: ____________________________________ No. Kad Pengenalan: _________________________

Jawatan: __________________________________ Tarikh: _____________________________________

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kanan Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional)Pengerusi JKKK/ Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu/ Ketua Kampung dan setaraf dengannya.

Borang Pengakuan Pendapatan

Bagi Ibu Bapa / Penjaga Yang Tiada Penyata GajiUntuk Tahun _____________

(Diisi oleh ibu/bapa/penjaga)