1

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH SUKAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA MSSM – MILO

TAHUN 2012

KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN

1. Seorang calon untuk satu kategori sahaja.

2. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas.

3. Gambar berukuran paspot calon hendaklah disertakan

4. Borang Pencalonan yang tidak lengkap butir-butir seperti yang dikehendaki tidak akan dipertimbangkan.

5. Borang Pencalonan yang telah diisi dengan lengkap hendaklah sampai ke alamat di bawah pada atau sebelum 30 November 2012

6. Borang yang lewat diterima selepas tarikh di atas tidak akan

dipertimbangkan untuk pencalonan.

7. Untuk Maklumat lanjut, sila hubungi :

Bahagian Sukan, Kementerian Pelajaran Malaysia Aras 1 & 7, Blok E 13, Parcel E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 PUTRAJAYA u.p. En. Hamidun Abdullah (Unit MSSM)

Telefon : 03-88841002

Faks : 03-88841034

Email : anugerahsukankpm@gmail.com

2

BORANG PENCALONAN ANUGERAH SUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA MSSM – MILO TAHUN 2012

FOTO GAMBAR

Bil. Anugerah (√) atau (x)

1. Anugerah Tunas Harapan (Puteri)

2. Anugerah Tunas Harapan (Putera)

3. Anugerah Khas (Puteri)

4. Anugerah Khas (Putera)

5. Anugerah Pendidikan Khas (Puteri)

6. Anugerah Pendidikan Khas (Putera)

7. Anugerah Puteri

8. Anugerah Putera

1. Latar Belakang Calon

1.1 Nama:

1.2 Tarikh Lahir:

1.3 No. K.P:

1.4 Jantina:

1.5 Nama dan Alamat Sekolah:

Poskod: Negeri:

1.6 Telefon:

1.7 Faks:

1.8 Alamat Rumah lengkap:

Poskod: Bandar:

1.8 Telefon:

3

2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON PADA TAHUN 2012

2.1 PERINGKAT KEBANGSAAN (Peringkat sekolah dan daerah tidak perlu dinyatakan di sini)

NAMA

PERTANDINGAN

Contoh : Kejohanan Bola Sepak MSSM.

TARIKH & TEMPAT

PERTANDINGAN

Contoh: 17 – 21 Mei 2011

di Kuantan, Pahang.

NEGERI YANG

DIWAKILI

Contoh : Perak/Selangor

PENCAPAIAN

Contoh : Johan/Naib

Johan/Ketiga

CATATAN

Nyatakan rekod/anugerah semasa kejohanan. (Jika ada) Contoh: Penjaring Gol Terbanyak

2.2 PERINGKAT ANTARABANGSA (Peringkat sekolah dan daerah tidak perlu dinyatakan di sini) NAMA PERTANDINGAN

Contoh :

Kejohanan Bola Sepak Sekolah-Sekolah Asia /

Sukan SEA

TARIKH & TEMPAT

PERTANDINGAN

Contoh:

18 – 24 Jun 2011 Di Thailand.

PENCAPAIAN

Contoh :

Johan / Naib Johan / Ketiga

CATATAN Nyatakan

rekod/anugerah semasa kejohanan.

(Jika ada) Contoh:

Penjaring Gol Terbanyak

4

3. PENCAPAIAN AKADEMIK

BIL PEPERIKSAAN KEPUTUSAN

1. Peperiksaan Akhir Tahun (Tahun Semasa)

2. UPSR

3. PMR

4. SPM

Isikan keputusan peperiksaan tertinggi

4. LAIN-LAIN BUTIRAN : 4.1 Jawatan Yang Disandang Di Sekolah/Bidang Kokurikulum:

4.2 Sahsiah calon di sekolah :

Disahkan oleh :

_____________________________ ________________________ Yang di Pertua Cop Rasmi MSS Negeri Tarikh: ____________________

( Catatan : Ruang ini harus ditandatangani oleh Pengarah atau Timbalan

Pengarah, Jabatan Pelajaran Negeri berkenaan sahaja )

5

BORANG PENCALONAN ANUGERAH SUKAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA MSSM – MILO TAHUN 2012

Bil Anugerah

(√) atau (×)

1 Anugerah Guru Sukan Berjasa (Wanita) 2 Anugerah Guru Sukan Berjasa (Lelaki) 3 Anugerah Tokoh Kepimpinan Sukan

1. Latar Belakang Calon

1.1 Nama:

1.2 Tarikh Lahir:

1.3 No. K.P:

1.4 Jantina:

1.5 Nama dan Alamat Sekolah:

Poskod: Negeri:

1.6 Telefon:

1.7 Faks:

1.8 Alamat Rumah lengkap:

Poskod: Bandar:

1.8 Telefon:

FOTO

CALON

6

2. SENARAI NAMA ATLET YANG BERJAYA DIHASILKAN DAN TELAH MEWAKILI NEGERI / NEGARA

SUKAN

NAMA ATLET KEJAYAAN

3. PENGLIBATAN DI PERINGKAT KEBANGSAAN/ANTARABANGSA

BIL Program (Kejohanan/Seminar/Kursus)

TARIKH & TEMPAT

Tugasan (Penceramah/Pengurus/

Pengadil/Pegawai)

7

4. LAIN-LAIN BUTIRAN :

4.1 TANGGUNGJAWAB CALON DI SEKOLAH/DAERAH/NEGERI :

4.2 ANUGERAH YANG PERNAH DIPEROLEHI DI PERINGKAT

DAERAH/NEGERI/KEBANGSAAN ( Jika ada ) :

4.3 CATATKAN KEJAYAAN TERTINGGI YANG PERNAH DIPEROLEHI

DAN YANG AMAT MEMBANGGAKAN (Jika Ada):

ULASAN:

Disahkan oleh : _____________________________ _____________________________ Yang di Pertua Cop Rasmi MSS Negeri Tarikh : _____________________ ( Catatan : Ruang ini harus ditandatangani oleh Pengarah atau Timbalan

Pengarah, Jabatan Pendidikan Negeri berkenaan sahaja )