PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HILIR PERAKJALAN MAHARAJALELA,36000 TELUK INTAN,PERAK DARUL RIDZUANTelefon : 05-6221970 Faks : 05-6214904 Portal : www.ppdhilirperak.edu.my

BORANG PELEPASAN TANGGUNGANAKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH HILIR PERAK 2015(Serahkan kepada Urus Setia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .....................................................................

...................................................bin / binti .......................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ..................................................................

..............................................................No. Kad Pengenalan ..........................................

dari Sekolah ...............................................................................Negeri ..........................

untuk menyertai aktiviti ....................................................................................................

yang dikendalikan oleh ......................................................... mulai ................................

hingga ............................... bertempat di ..................................................... dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :..............................................(R) : ................................................ (P): ............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................(Nama : )Tarikh: ..............................(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah

seperti berikut : ............................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

.................................................................(Nama: )Tarikh: .............................

(No. KP:...................................................)Cop :

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM ANJURAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HILIR PERAK

NAMA AKTIVITIPERKKEMAHAN BADAN BERUNIFORM

TEMPAT AKTIVITISK SIMPANG EMPAT

PERINGKAT AKTIVITIDAERAH HILIR PERAK 2015

TARIKH MULA13 FEB. 2015TARIKH AKHIR15 FEB. 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINAKETURUNAN

AGAMA

NO. K.P/S.LNO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON TANGANPENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)YaTidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:Pernah Pening atau sakit kepala yang terukPernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air lautPernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantungPernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tarikh TandatanganTanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................