(Borang JKKBS.01)

PANDUAN CONTOH MENGISI BORANG MOHON PERUNTUKAN MELAKSANAKAN PROGRAM

JABATAN BELIA DAN SUKAN NEGERI JOHORBORANG PERMOHONAN BANTUAN

A. MAKLUMAT MENGENAI PERTUBUHAN / PERSATUAN

1.Nama Pertubuhan / Persatuan :

PERSATUAN BELIA PERPADUAN PERDANA

2. Bil. Pendaftaran Pertubuhan / Persatuan : PPBM 12345 Tarikh Didaftarkan : 29 JULAI 2011

3. Alamat Penuh : 123 JALAN RAJA ,84000,MUAR JOHOR

(a) Alamat Berdaftar : 123 JALAN RAJA,84000,MUAR JOHOR

( b) Alamat Surat Menyurat D/A 123 JALAN RAJA, 84000,MUAR JOHOR

4 Nombor Telefon : 017-7777666 No. Faxsimile : TIADA

5. Bilangan Keahlian : 60 AHLI

6. Jawatankuasa Kerja ( yang terkini ): JAWATAN PEMEGANG

PENGERUSITIMBALAN PENGERUSISETIAUSAHABENDAHARIAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASAAHLI JAWATANKUASA

1

7. Bilangan Caw / Badan Gabungan : TIADA

8. Matlamat Pertubuhan : SEBAGAI PENGHUBUNG ANTARA PERSATUAN BELIA DENGAN KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN DALAM MENGGAYAKAN GAYA HIDUP BELIA BERTRANSFORMASI UNTUK SETIAP PROGRAM.

9. Senarai aktiviti / Projek yang dijalankan serta keterangan ringkas tiap - tiap aktiviti dan kejayaan yang dicapai : ( RUJUK LAMPIRAN YANG DISERTAKAN)

B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN

10. Jumlah Pendapatan Tahun Lepas : ( RM4,767.00)

a. Bantuan dari Agensi Kerajaan :

( Nyatakan Nama Agensi dan tujuan bantuan ) : TIADA

b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa : TIADA

c. Kutipan Derma/Sumbangan :

RM1,860.00

d. Bayaran Yuran : )

e. Hasil dari Pelaburan ( Sewa, Faedah, : RM750.00(SEWAAN GELANGGANG)

Simpanan Tetap dan lain- lain )

f. Hasil dari jualan barang / perkhidmatan : TIADA

g. Lain- lain sumber kewangan ( sila nyatakan ) : TIADA

JUMLAH PENDAPATAN : RM4,767.00

2

11. Maklumat Kewangan Yang Lain

a. Jumlah Wang Simpanan Tetap -

b. Wang dalam Bank pada 31 Disember Tahun Lepas : RM 72.00

c. Jumlah Wang yang dilabur : RM4,695.00

d. Lain- lain ( sila nyatakan ) : -

12. Jumlah Perbelanjaan Tahun Lepas : RM4,695.00

13. Akaun Semasa / Simpanan Pertubuhan :

Nama Bank /Cawangan /No. Akaun :

BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD MUAR JOHOR

No.Akaun : 01234567890

Alamat Bank : BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD

( Cek hendaklah ditulis atas nama : PBPP )

C. MAKLUMAT MENGENAI PROGRAM / PROJEK

14. Tujuan Permohonan Bantuan :

(a)Nama Program / Projek : KEJOHANAN FUTSAL BELIA 1MALAYSIA 2011

(b)Tarikh Pelaksanaan : 10 JULAI 2011

(c)Tempat Perlaksanaan : REAL FUTSALSOCER CENTER JERAM BAKRI

(d)Bilangan Peserta : MELEBIHI 60 PASUKAN

(e)Tujuan Projek : MELANCARKAN LAGI PENGURUSAN PBPP DI SAMPING MELAKSANAKAN PROGRAM-PROGRAM SEBAGAI TANDA SOKONGAN DALAM MENERUSKAN AGENDA KBS DALAM MEMBANGUNKAN PROJEK KEPADA BELIA SELURUH NEGARA

( Disertakan Kertas Kerja Cadangan Projek )

3

15. Anggaran Perbelanjaan Projek Yang Dipohon : 16,000.00

JUMLAH BESAR = RM 15,300.00

16. Anggaran Pendapatan :

Peruntukan kewangan yang akan disediakan pihak pemohon untuk projek ini adalah seperti berikut

:-

i) Oleh Pertubuhan / Persatuan sendiri RM 500.00

ii) Sumbangan dari sumber- sumber lain RM Tiada

iii) Bayaran daripada peserta RM 5,250.00

17. Jumlah bantuan yang dipohon daripada Kementerian Belia dan Sukan untuk projek / program ini.

RM 15,300.00

Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

…………………………………………...

( Tandatangan )

Nama : QHAIZZAN HAQIEM

Jawatan : PENGERUSI P.B PERPADUAN PERDANA

Tarikh : 15 Mei 2011

No. Tel : 017-7777666

4

SEMAKAN DOKUMEN YANG DISERTAKAN

1) Dua (2) salinan Kertas kerja bagi program / aktiviti yangbakal dianjurkan

2) Satu (1) salinan Perlembagaan Persatuan / Pertubuhan yang Disahkan

3) Satu (1) salinan Sijil Pendaftaran

4) Penyata Kewangan Tahunan Terakhir

5) Laporan Pelaksanaan program / aktiviti dan PenyataPerbelanjaan bagi permohonan bantuan yang telah diluluskansebelum ini, jika ada.

6) Penyata bank terkini yang telah disahkan.

5

6