LPKP 2 (2005)

Lembaga Pelesenan

Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN

LESEN BARU KENDERAAN BARANGAN

LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

2

LPKP 2 (2005) NO :

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN

BORANG PERMOHONAN LESEN BARU

KENDERAAN BARANGAN

LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

1. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen dari kelas lesen yang sama dengan menggunakan satu borang. Sekiranya ruangan kawasan operasi yang dipohon tidak mencukupi, sila sertakan lampiran.

2. Salinan dokumen yang perlu disertakan bagi permohonan ini hendaklah diakui sah oleh pihak yang mengeluarkan dokumen berkenaan atau pendaftar syarikat atau pendaftar perniagaan atau mana-mana orang yang dibenarkan mengikut mana yang berkenaan.

3. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*).

4. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan.

5. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen baru adalah RM 10.00 6. Sila baca Senarai Dokumen yang mesti disertakan di mukasurat 7. 7. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP.

*1. KELAS LESEN YANG DIPOHON Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 2. TARIKH PERMOHONAN TERAKHIR (jika berkaitan)

BAHAGIAN A - BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN

1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. TARIKH PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 3. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN

*4. JENIS SYARIKAT / PERNIAGAAN Sdn. Bhd Koperasi Perkongsian Pertubuhan / Persatuan Berhad Badan Berkanun Syarikat Asing

5. ALAMAT DAFTAR SYARIKAT/PERNIAGAAN

Poskod Daerah : _____________________ Negeri : ___________________ NO. TELEFON NO. FAX

3

6. ALAMAT OPERASI

Poskod Daerah : _____________________ Negeri : ___________________ NO. TELEFON NO. FAX 7. ALAMAT E-MAIL 8. AKTIVITI UTAMA PERNIAGAAN SEKARANG 9. NAMA PENANDATANGAN CEK 10. BUTIRAN AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah

/Rakan Kongsi Jawatan No. KPT

No. KP Lama /Pasport

Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 11 MAKLUMAT PEMEGANG EKUITI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Nama Pemegang Ekuiti

Ekuiti

No. KPT No. KP Lama

/Pasport Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Nilai (RM) Peratus

(%) Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing INDIVIDU (RM) % SYARIKAT (RM) % 12 STRUKTUR MODAL (Berhad, Sdn. Bhd., Syarikat Asing)

Modal Dibenar RM Modal Berbayar RM 13. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Institusi Kewangan Lain-Lain RM Kemudahan Dari Bank/ RM Institusi Kewangan Sila nyatakan _________________________________ 14. PENGISYTIHARAN LESEN / SURAT TAWARAN KELULUSAN YANG TELAH DIMILIKI ATAU DILULUSKAN

Sila isytiharkan semua kelas Lesen Kenderaan Perdagangan yang dimiliki dan surat tawaran kelulusan yang belum dilesenkan sama ada atas nama individu atau ahli Lembaga Pengarah atau ahli rakan kongsi. Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil. Nama Syarikat / Perniagaan Kelas Lesen

No. Siri Surat Tawaran Kelulusan

No. Rujukan Lesen

Tarikh Dikeluarkan

Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah Lesen

Bumiputera

Cina

India

Lain-lain

Asing

4

BAHAGIAN B - BUTIRAN PERMOHONAN

15. MAKLUMAT LESEN DIPOHON

Bil Kawasan Operasi

Butiran Kenderaan Dipohon

Jenis Kenderaan (bukan jenama

kenderaan)

Bilangan BDM (kg) Jenis Barang Jenis Pembawa A

1.

2.

3.

4.

5.

Kontena Bukan Kontena

Kontena Bukan Kontena

Kontena Bukan Kontena

Kontena Bukan Kontena

Kontena Bukan Kontena

5

16. BUTIRAN KONTRAK YANG DIPEROLEHI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Kerajaan / Badan-badan Berkanun / Swasta Nilai Kontrak (RM) Mula tamat

17. ALAMAT DEPOT / TEMPAT SIMPANAN KENDERAAN

* Adakah depot dimiliki sendiri ? Ya Tidak

18. BILANGAN KENDERAAN YANG BOLEH DISIMPAN PADA SATU MASA

Poskod

6

BAHAGIAN C – BUTIRAN PEMOHON MILIK TUNGGAL

19. NAMA PENUH 20. ALAMAT Poskod Daerah : ______________________ Negeri : ______________ __ NO. TELEFON NO. FAX 21. NO. KAD PENGENALAN (KPT) (Lama) 22. UMUR Tahun

*23. JANTINA Lelaki Perempuan

*24. WARGANEGARA MALAYSIA Ya Tidak

*25. KETURUNAN Melayu Cina India Lain-lain

26. PESARA Tentera Polis Awam (jika berkaitan) No. Sijil Persaraan 27. PEKERJAAN Pekerjaan * Majikan : Sendiri Kerajaan Swasta Pendapatan Sebulan RM Nama Majikan Alamat Majikan

Poskod No. Telefon No. Fax 28. BILANGAN TANGGUNGAN

7

29. BUTIRAN SURAT TAWARAN KELULUSAN DAN LESEN YANG TELAH DIPEROLEHI OLEH ISTERI / SUAMI / ANAK

* Adakah Isteri / Suami / Anak Pemohon Telah Memperolehi Surat Tawaran Kelulusan / Lesen LPKP ? Ada Tidak Jika ada, sila nyatakan butiran surat tawaran kelulusan (yang belum dilesenkan) / lesen berkenaan. (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Kelas Lesen No. Siri Surat Tawaran Kelulusan

No. Rujukan Lesen Tarikh Dikeluarkan

Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah Lesen 30. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Institusi Kewangan Lain-Lain RM Kemudahan Dari Bank/ RM Sila nyatakan _________________________________ Institusi Kewangan

31. PENGAKUAN PEMOHON

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama : __________________________________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________________________________ Jawatan : __________________________________________________

Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________

PERINGATAN Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan

Perdagangan 1987. 2. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau

kedua-duanya sekali.

8

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

SEMUA KELAS LESEN

1. Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24 atau Sijil Pendaftaran Pertubuhan atau Koperasi.

2. Salinan memorandum Articles and Associations (MAA).

3. Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan.

4. Bukti modal (Penyata Bank bagi 3 bulan terakhir akaun simpanan bank atau seumpamanya, sijil

simpanan tetap/surat akuan kemudahan pinjaman dari bank, nilai tanah dan premis/rumah (dinilai

oleh Jurunilai Bertauliah).

5. Surat pengesahan meletak kenderaan dari Pihak Berkuasa Tempatan (PBT). 6. Bukti pembayaran Cukai Pendapatan dan/ Zakat yang terkini. 7. Salinan GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). 8. Salinan surat berkenaan PDA, CIT dan bahan-bahan terkawal. 9. Surat sokongan Jabatan Pembangunan Koperasi (Ibu Pejabat) bagi permohonan daripada

Koperasi.

10. Penyata Kewangan Teraudit Terkini.

MAKLUMAT WAJIB TAMBAHAN PEMBAWA ‘A’

1. Bukti kontrak yang bersetem PEMBAWA ‘C’

1. Bukti invois, resit (sekurang-kurangnya 3 resit).

9

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat /

Perniagaan

No. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,

Surat / borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha

Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN:

No. Tel :___________________

Atau

Laman Web: www.lpkp.gov.my

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang: Kaunter

Pos

Laman Web

Lain-lain

10

SS2 (2005)

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN BARU KECUALI TEKSI/KERETA SEWA INDIVIDU

Nama Pemohon/Syarikat:

Borang LPKP 1 (2005) Pembawa A Bas Pekerja

Borang LPKP 2 (2005) Pembawa C Bas Sekolah

Borang LPKP 3 (2005) Bas Ekspres Teksi

Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan) Bas Berhenti-henti Kereta Sewa

Syarikat Perkongsian Bas Pengantara Teksi Mewah

Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Bas Mini Teksi Lpg Terbang

Koperasi Bas Catar

Persatuan/Pertubuhan

SILA BACA DENGAN TELITI 1. Dokumen-dokumen MESTI dikemukakan semasa di kaunter.

2. Sila bawa bersama dokumen ASAL untuk tujuan pengesahan.

3. Sila tandakan di ruangan A yang berkaitan dengan permohonan anda dan kosong ruangan B.

4. Sila susun dokumen mengikut tertib bagi memudah dan mempercepatkan semakan.

11

Dokumen Salinan (A)

Dokumen Asal (B)

1 Kad Pengenalan Pemohon (milik tunggal dan perkongsian).

2 Maklumat-maklumat Syarikat/Perniagaan yang terkini daripada

Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta borang 49 dan 24. 3 Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan bagi Syarikat

Sdn. Bhd. dan Bhd. 4 Tatawujud dan Tataurusan Pertubuhan (Memorandum and Articles of

Association) bagi Syarikat Sdn. Bhd. dan Bhd. 5 Penyata bank bagi 3 bulan terakhir atau lain-lain bukti modal.

6 Sijil Pendaftaran Pertubuhan/Koperasi (Permohonan daripada

Pertubuhan/Koperasi). 7 Surat sokongan Jabatan Pembangunan Koperasi Ibu Pejabat bagi

permohonan Koperasi. 8 Bukti bayaran cukai pendapatan dan/resit zakat.

Sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 9 Pengesahan tempat letak kenderaan

10 Keperluan perkhidmatan dilaluan atau kawasan yang

dipohon (Bas, Teksi, Kereta Sewa). 11 Penyata Kewangan Teraudit Terkini

Lesen Pembawa A 12 Perjanjian kontrak yang bersetem.

13 Surat Kebenaran PDA (untuk pengangkutan bahan-bahan Petroleum).

14 Lesen CIT (untuk perkhidmatan kawalan keselamatan).

12

Lesen Bas Sekolah 15 Senarai murid yang disahkan oleh Pengetua/Guru Besar.

16 Peta Laluan.

17 Surat perjanjian dengan pihak Institut Perngajian Tinggi (jika berkaitan).

Lesen Bas Pekerja/Pembawa A/Pembawa C (milik tunggal dan perkongsian)

18 Lesen PSV / GDL pemohon.

Lesen Bas Pekerja 19 Senarai nama yang disahkan oleh pengurusan syarikat (pekerja sendiri).

20 Perjanjian kontrak bersetem.

21 Peta Laluan.

Lesen Pembawa C 22 Invois-invois belian/jualan.

Bas Ekspres/Bas Berhenti-henti/Bas Mini/Bas Pengantara/Bas Catar 23 Kajian Pasaran antaranya merangkumi justifikasi keperluan, peta laluan

dipohon beserta maklumat lesen pengusaha lain (Nama syarikat, Jumlah lesen/Bilangan lesen) yang beroperasi di laluan yang sama. Bagi Bas Catar

hanya memerlukan justifikasi keperluan sahaja. 24 Jadual tambang (Kecuali Bas Catar).

13

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ]

Permohonan lengkap.

Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ___________

Permohonan lesen dibekukan.

Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkap sepenuhnya.

Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran: RM _____________________ Bank Draf/Wang Pos No: __________________________

(Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penyerah)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh: