ATS.1. 4/2008

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN MALAYSIA

PERMOHONAN LESEN UNTUK MEMBUAT/MEMBAIKI/

MENJUAL ALAT-ALAT TIMBANG DAN SUKAT (Akta Timbang Dan Sukat, 1972)

(Peraturan-Peraturan Timbang Dan Sukat 1981)

PERHATIAN

(i) Sila kemukakan borang ini dalam 1 salinan kepada Pejabat Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan di kawasan perniagaan tuan. Alamatkan permohonan seperti berikut:

Ketua Inspektor Timbang dan Sukat, Seksyen Perdagangan Dalam Negeri, Pejabat Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan. Cawangan...............................

(ii) Sila tandakan ( √ ) di kotak yang berkenaan dan gunakan lampiran jika perlu.

A. BUTIR-BUTIR LESEN YANG DIPOHON

1. Nyatakan jenis lesen timbang dan sukat yang dipohon.

(a) Menjual

(b) Membaiki dan Menjual

(c)

Membuat, Membaiki dan Menjual

2. Nyatakan jenis alat timbang dan sukat bagi lesen yang dipohon.

(a) Sukat Linar

(b) Sukat Isipadu Cecair

(c) Neraca Spring dan Skel

(d) Mesin Penimbang Pelantar

(e) Mesin Penimbang Kenderaan

(f) Mesin Kaunter

1

(g) Skel Beam

(h) Mesin Berat Tetap

(i) Mesin Penimbang Kren

(j) Mesin Penimbang Automatik

(k) Dispenser Gas Petroleum Cecair

(l) Meter Letak Kereta dan Perakam Waktu

(m) Alat Menyukat Minuman Keras

(n) Lain-lain, nyatakan ............................................................................... ...............................................................................................................

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Pemohon:

2. Alamat Kediaman:

Poskod :………………………… Negeri: ………………………………...

No. Telefon :………………………….

No. Telefaks:…………………………..

E-Mail :…………………………..

3. No. Kad Pengenalan:

4. Warganegara:……………………………………………….

2

C. BUTIR-BUTIR SYARIKAT/PERNIAGAAN

1. Nama Syarikat/Perniagaan:………………………………………………………….

2. No. Pendaftaran:

3. Alamat Berdaftar:

Poskod :………………………… Negeri: ………………………………...

No. Telefon :………………………….

No. Telefaks:…………………………..

E-Mail :…………………………..

4. Alamat Perniagaan dan Poskod:

Poskod :………………………… Negeri: ………………………………...

No. Telefon :…………………………………

No. Telefaks:………………………………….

3

5. Alamat Bengkel:

Poskod :………………………… Negeri: ………………………………...

No.Telefon :…………………………………

No. Telefaks:………………………………….

6. Jenis Perniagaan:

Milik Tunggal

Sendirian Berhad

Perkongsian

Syarikat Kerjasama

E. PERAKUAN

1. Dengan ini saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua maklumat dan butir-butir yang

dicatatkan dalam borang ini dan lampiran salinan-salinan dokumen yang disertakan adalah benar.

Tarikh:.............................. ...................................................

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama: .........................................

Jawatan: ....................................

4

F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Ulasan Negeri /Ketua Cawangan

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………. Tarikh:…………………………… ……………………………………. (Negeri /Ketua Cawangan)

2. Keputusan Ketua Inspektor Timbang Dan Sukat / Timbalan Ketua Inspektor Timbang Dan

Sukat/Pengarah Negeri/Ketua Seksyen PDN

Permohonan diluluskan

Permohonan ditolak

Catatan: .................................................................................................................

.................................................................................................................

Tarikh: ................................... ..........................................................

(Ketua Inspektor Timbang Dan Sukat/ Timbalan Ketua Inspektor Timbang Dan Sukat / Pengarah Negeri/Ketua Seksyen PDN)

........................................................... (Nama)

5