borang kemasukan pra 2015 (1)
DESCRIPTION
borangTRANSCRIPT
1 - 4
LAMPIRAN E
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN MEMASUKI KELAS PRASEKOLAH
BAGI TAHUN 2015
Nota : Borang ini hendaklah diisi dalam satu Salinan sahaja
UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA
BAHAGIAN A
1. Butiran Kanak-Kanak
i) Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..
ii) Surat Beranak : ………………………………………… No.My Kid : ……………………………………………….
iii) Tarikh Lahir : ………………………………………… Jantina : …………………………………………………..
iv) Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………..
v) Warganegara : ……………………………………………………………………………………………………………..
vii) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah : ………………………………………………………………
** Sila sertakan salinan surat beranak kanak-kanak
2. Butiran Sekolah Rendah (Tempat kanak-kanak akan didaftarkan memasuki Tahun Satu)
i) Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………..
ii) Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………..
BAHAGIAN B
(Maklumat Mengenai Ibubapa / Penjaga)
1. Bapa / Penjaga
i) Nama : …………………………………………………………………………………………………
ii) Umur : …………………………………………………………………………………………………
iii) Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
iv) Warganegara : …………………………………………………………………………………………………
v) Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
vi) Pendapatan Bulanan : …………………………………………………………………………………………………
2 - 4
vii) Nama/ Alamat Majikan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
vii) No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………
ix) No. Tel. Rumah : …………………………………………………………………………………………………
** Sila sertakan salinan kad pengenalan dan slip gaji terkini (yang berkenaan) 2. Isteri
i) Nama : …………………………………………………………………………………………………
ii) Umur : …………………………………………………………………………………………………
iii) Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
iv) Warganegara : …………………………………………………………………………………………………
v) Alamat Surat Menyurat : ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
vi) Pendapatan Bulanan : …………………………………………………………………………………………………
vii) Nama/ Alamat Majikan :………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
vii) No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………
ix) No. Tel Rumah : …………………………………………………………………………………………………
** Sila sertakan salinan kad pengenalan dan slip gaji terkini (yang berkenaan)
3. Sekiranya tidak tinggal bersama bapa :
i) Adakah bapa masih hidup : …………………………………………………………………………………….
ii) Pekerjaan bapa : …………………………………………………………………………………….
iii) Sebab-sebab kenapa tidak tinggal bersama bapa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
iv) Hubungan bapa dengan penjaga :……………………………………………………………………………………
v) Pendapatan sebulan dari lain-lain punca termasuk bantuan kepada penjaga :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 - 4
4. Butiran Lengkap Pendapatan (RM)
BAPA IBU PENJAGA JUMLAH
i) Pendapatan sebulan * Dari jumlah gaji / upah * Dari jumlah keuntungan berniaga * Dari harta * Dari lain-lain sumber JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN
ii) Perbelanjaan sebulan
Untuk keluarga
Untuk pelajaran anak-anak
Untuk lain-lain perkara JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN
PENDAPATAN BERSIH SEBULAN (I) – (II)
5. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga
Bil Nama Anak Umur Perhubungan Nama Sekolah
Bayaran Sekolah Setahun
Nilai Biasiswa Setahun
(Jika Ada)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4 - 4
6. Pengesahan Ibu Bapa / Penjaga :
Saya mengaku bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar
Tarikh : ………………………………………. ………………………………………………
(Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga)
7. Perakuan Pengesahan :
Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh : ………………………………………. ………………………………………………………….
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Senator/ Ahli Dewan Rakyat/ Ahli Dewan Undangan Negeri/ Jaksa Pendamai/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Ketua Kampung/ Penghulu/ JKKK
BAHAGIAN C
(Untuk dipenuhi oleh Pengerusi/ Jawatankuasa Pemilihan)
(a) Saya sahkan bahawa segala maklumat di Bahagian A dan B adalah benar
(b) Saya sokong/ tidak sokong* permohonan ini
(c) Ulasan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
TARIKH : ………………………………… ………………………………………………..
Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi
Pengerusi Jawatankuasa Pemilihan Peringkat Sekolah