hubungi

kami

PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC), PT 15643, KAMUNTING RAYA, MUKIM ASAM KUMBANG,

34600 KAMUNTING, TAIPING, PERAK DARUL RIDZUAN

AT/BPPL/BPKPAT – V4 19.11.2014

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PELAJAR KE PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) TAIPING PROGRAM DIPLOMA

A. MAKLUMAT PERIBADI (sila gunakan huruf besar) 1. Nama : ……………………………………………………………………………………… ……...…

2. No. Kad Pengenalan :

(sila sertakan salinan kad pengenalan)

3. Umur : ……………………….......... ............ 7. Jantina : …………………………… ………….…

4. Agama : …………………………… .……… 8. Bangsa : …………………………………………

5. Tempat Lahir : ……………………… ….…. 9. Warganegara : ………………………………….

6. Taraf perkahwinan : …………… .………… 10. No. Tel : …………………………… …………... . (R)

……………………………………….... (H/P)

11. Alamat Tetap / Surat Menyurat : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

B. PROGRAM YANG DIMOHON – DIPLOMA TEKNOLOGI KEJURUTERAAN (DTK) Sila isikan KOD KURSUS bagi kursus pilihan yang anda pohon pada ruang kotak yang disediakan.

C. PROGRAM YANG DIMOHON – DIPLOMA KEMAHIRAN MALAYSIA (DKM) Sila isikan KOD KURSUS bagi kursus pilihan yang anda pohon pada ruang kotak yang disediakan.

KOD KURSUS

KURSUS-KURSUS YANG DITAWARKAN

JABATAN MEKANIKAL

EL12 Diploma Teknologi Kejuruteraan Mekatronik

EK04 Diploma Teknologi Kejuruteraan Jaminan Kualiti

JABATAN ELEKTRONIK

EG01 Diploma Teknologi Kejuruteraan Komputer

EL08 Diploma Teknologi Kejuruteraan Mikroelektronik

JABATAN BAHAN TERMAJU

EK06 Diploma Teknologi Kejuruteraan Komposit

EK08 Diploma Teknologi Kejuruteraan Seramik

EK07 Diploma Teknologi Kejuruteraan Polimer

KURSUS PILIHAN

KOD KURSUS

Pilihan 1

Pilihan 2

Pilihan 3

KOD KURSUS

KURSUS-KURSUS YANG DITAWARKAN

JABATAN MEKANIKAL

MC-090-4 DKM Teknologi Mekatronik

MC-041-4 DKM Teknologi Jaminan Kualiti

JABATAN ELEKTRONIK

IT-020-4 DKM Teknologi Komputer

EE-020-4 DKM Teknologi Mikroelektronik

JABATAN BAHAN TERMAJU

MT-010-4 DKM Teknologi Komposit

MT-020-4 DKM Teknologi Seramik

MC-100-4 DKM Teknologi Polimer

KURSUS PILIHAN

KOD KURSUS

Pilihan 1

Pilihan 2

Pilihan 3

_ _

D. KELAYAKAN AKADEMIK Sila isikan keputusan matapelajaran yang anda perolehi bagi peringkat peperiksaan SPM / SPMV :

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Matematik Matematik Tambahan Sains Fizik Kimia Sekolah : …………… …………………………………………………………………………………………….

Tahun Peperiksaan : …………………… ……………….... .

E. KELAYAKAN TAMBAHAN Tandakan ( √ ) sekiranya anda mempunyai kelayakan tambahan seperti di bawah.

Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM) Ya

Sijil Kemahiran Malaysia (SKM) Ya Nyatakan kod, Bidang dan Tahap SKM :

…………………………………………………………………………………………………………………….

F. PENGESAHAN Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya juga faham

bahawa permohonan yang mengandungi maklumat palsu dan tidak lengkap adalah berhak untuk

ditolak.

Tandatangan Pemohon : ……………………………………………

Tarikh : ……………………………………………

G. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Layak Tidak Layak

Ulasan (sekiranya ada) : ……… ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Tarikh : ……………………………………………

Nota : Borang ini diedarkan secara PERCUMA dan BOLEH DIBUAT SALINAN

PERHATIAN 1. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah disertakan dengan satu (1) salinan Kad Pengenalan,

Sijil / Slip keputusan SPM dan Sijil SKM / Sijil STPM (jika ada) yang telah disahkan. 2. Permohonan tuan dianggap tidak berjaya sekiranya pihak tuan tidak menerima sebarang jawapan dalam

tempoh 4 bulan daripada tarikh permohonan. 3. Sebarang pertanyaan atau kemusykilan sila hubungi Bahagian Pengurusan Pelajar dan Latihan (BPPL)

ADTEC Taiping di talian 05-8012600 ext 2076/2075/2084

Lain-lain matapelajaran (sila nyatakan) :

1. …………………………………………. 2. …………………………………………. 3. …………………………………………. 4. ………………………………………….