SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KINABUTAN

PETI SURAT 60267, 91012 TAWAU, SABAH, MALAYSIA.

TEL : 089-912161 / FAX : 089-913690

KOD SEKOLAH : XEA 3062

KEBENARAN KELUAR DARI KAWASAN SEKOLAH

SayaNo.Kad PengenalanTingkatan

memohon kebenaran untuk keluar dari kawasan sekolah: padapukul

kerana...Saya tidak dapat kembali ke sekolah / akan ke sekolah semula padapukul

SayaNo.Kad Pengenalan Ibu bapa / penjaga pelajar

berkenaan akan bertanggungjawab di atas keselamatan pelajar ini.

(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)

_______________________________________________________________________

Diluluskan / tidak diluluskan

.. Tarikh

(Pengetua / PK )

s.k. 1.Guru Tingkatan 2.Pejabat

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KINABUTAN

PETI SURAT 60267, 91012 TAWAU, SABAH, MALAYSIA.

TEL : 089-912161 / FAX : 089-913690

KOD SEKOLAH : XEA 3062

KEBENARAN KELUAR DARI KAWASAN SEKOLAH

SayaNo.Kad PengenalanTingkatan

memohon kebenaran untuk keluar dari kawasan sekolah:

padapukul

kerana...

Saya tidak dapat kembali ke sekolah / akan ke sekolah semula pada

pukul

SayaNo.Kad Pengenalan Ibu bapa / penjaga pelajar

berkenaan akan bertanggungjawab di atas keselamatan pelajar ini.

(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)

_______________________________________________________________________

Diluluskan / tidak diluluskan

.. Tarikh . (Pengetua / PK ) s.k. 1.Pengawal 2.Pelajar

SMK PALONG TIMUR

85100 BATU ANAM, SEGAMAT JOHOR DARUL TA`ZIM. KOD SEKOLAH: JEA7035 TEL: 06-4668203

Ruj. Kami: JEA7035/02/06/003 ( )

Tarikh :

Pegawai Perubatan / Pergigian,

Hospital / Klinik Pergigian Daerah, ___________________________Tuan,AKUAN BAGI PEMERIKSAAN & RAWATAN KESIHATAN / PERGIGIAN PELAJAR

Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa pembawa surat ini adalah pelajar sekolah ini dan ingin mendapatkan pemeriksaan dan rawatan perubatan / pergigian.

2.Butir- buti pelajar:

a) Nama Penuh :..

b) Tingkatan:..

c) No. Sijil Beranak / KP:

3. Jika beliau memerlukan pemeriksaan / rawatan lanjut dan dikehendaki tinggal di wad, maka pelajar ini layak ditempatkan di Kelas Kedua dengan percuma mengikut Peraturan Perintah Am Bab F Perubatan Para 24(a), siaran Kementerian Bil. (14) dlm. KK. Bhg. 4 bertarikh 30 Januari 1976 adalah dirujuk.

Sekian. Terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

Cap Sekolah:

s.k. 1. Sekolah

SMK PALONG TIMUR

85100 BATU ANAM, SEGAMAT

JOHOR DARUL TA`ZIM.

KOD SEKOLAH: JEA7035 TEL: 06-4668203

Ruj. Kami: JEA7035/02/06/003 ( )

Tarikh :

Pegawai Perubatan / Pergigian,

Hospital / Klinik Pergigian Daerah,

___________________________

Tuan,

AKUAN BAGI PEMERIKSAAN & RAWATAN KESIHATAN / PERGIGIAN PELAJAR

Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa pembawa surat ini adalah pelajar sekolah ini dan ingin mendapatkan pemeriksaan dan rawatan perubatan / pergigian.

2.Butir- buti pelajar:

b) Nama Penuh :..

b) Tingkatan:..

c) No. Sijil Beranak / KP:

3. Jika beliau memerlukan pemeriksaan / rawatan lanjut dan dikehendaki tinggal di wad, maka pelajar ini layak ditempatkan di Kelas Kedua dengan percuma mengikut Peraturan Perintah Am Bab F Perubatan Para 24(a), siaran Kementerian Bil. (14) dlm. KK. Bhg. 4 bertarikh 30 Januari 1976 adalah dirujuk.

Sekian. Terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

Cap Sekolah:

Nota : Pelajar dikehendaki menyerahkan kenyatan ini kepada Pengawal Keselamatan yang bertugas.